ANAMNEZ — huşu pozulmuş xəstə xəstəlik tarixçəsini danışa bilmir, lakin xəstənin yaxınlarından bəzən vacib məlumatları əldə etmək olur:
- Baş vermiş hadisənin şahidlərindən tarixçəni əldə etmək adətən çox faydalı olur. Təcili tibbi yardım briqadasının əməkşdalarından da etiologiyaya aydınlıq gətirə biləcək faydalı məlumat əldə edilə bilər.
- Bəzən xroniki xəstəliyi olanların üzərində və ya çantalarında qəbul etdikləri dərmanlar, xəstəlikləri barədə hansısa məlumat vərəqələri də tapıla bilər ki, bu da xəstənin vəziyyətini aydınlaşdıra bilər.
- Əvvəl olduğu xəstəxana və ya poliklinikadan xəstəlik tarixçəsinə dair faydalı məlumatlar əldə oluna bilər.
Xəstənin qohumları, yaxınları və hadisənin şahidlərindən soruşulması vacib məqamlar:
- Huşun itirilməsi hansı müddət ərzində baş verdi? Qəfldənmi (məs., subaraxnoid qanaxma, qıcolma), tədricənmi (məs., beyin şişi) və ya tez-tez dəyişkənmi (məs., təkrarlanan qıcolmalar, subdural hematoma, metabolik ensefalopatiya) olub?
- Fokal nevroloji simptomlar və ya əlamətlər huşun itirilməsindən əvvəl müşahidə edilibmi? Nümunə kimi məsələn, birincili hemiparez beyinin struktur zədələnməsini və böyük ehtimalla ödem, qanaxma və ya böyük ölçülü şiş nəticəsində beyinin digər sahələrinin də sıxılmasına dəlalət edə bilər. Görmə ilə bağlı keçib gedən simptomlar, məsələn, diplopiya və ya vertiqo, beyinin arxa qan dövranında işemiyanın olduğuna işarə edə bilər.
- Xəstədə əvvəllər keçib gedən işemik hücum və ya qıcolmalara işarə edən hər-hansı nevroloji epizodlar olubmu?
- Bu yaxınlarda hansı xəstəlik keçirib? Hərarət adətən infeksiyaya dəlalət edir; artan baş ağrısı beyindaxili törəmənin olması, infeksiya və ya venoz sinusun trombozundan xəbər verə bilər; yaxınlarda yıxılmalar subdural hematomaya olan şübhələri artıra bilər; yaxınlar müşahidə edilən keyləşmiş huş və ya deliriy metabolik və ya toksik səbəblərə işarə edə bilər.
- Xəstənin həkim tərəfindən yazılan və ya sadəcə həkim göstərişi olmadan alıb qəbul etdiyi dərmanları varmı? Xəstədə hər hansı tibbi və ya psixi problemləri varmı? Xəstə siqaret və ya spirtli içkilər qəbul edirmi?
ÜMUMİ MÜAYİNƏ — Komada olan xəstələrdə fiziki müayinə heç zaman unudulmamalıdır, çünki məhz fiziki müayinə əksər hallarda komanın etiologiyasının müəyyən edilməsinə yardım etmiş olur.
Həyat göstəriciləri — Yüksək kritik arteriyal qan təzyiqi keçib gedən posterior leukoensefalopatiya sindromuna, hipertenziv ensefalopatiya, və ya hipertenziv beyindaxili/beyincikdaxili/beyin kötüyünə qanaxmanın baş verməsinə işarə verə bilər. Hipotenziya isə daha çox qan dövranın çatışmazlığına, xüsusilə, sepsis, hipovolemiya və ya ürək çatışmazlığına, habelə müəyyən dərmanlar və ya Addison xəstəliyinə dəlalət edə bilər.
Hipertermiya adətən infeksiyada müşahidə edilir; antixolinerqik maddə ilə intoksikasiya və gün vurması da mümkün səbəblər sırasında ola bilər. Hipotermiya isə təsadüfi ola bilər (soyuğa çıxmaq), birincili (məsələn, şiş və ya Vernike ensefalopatiyası nəticəsində hipotalamusun disfunksiyası; və ya ikincili (məs., adrenal çatışmazlıq, hipotiroidism, sepsis, dərman və ya alkoqolla intoksikasiya) ola bilər.
Tənəffüsün xüsusiyyətləri — xəstədə hipo- və ya hiperventilyasiyanın müşahidə ilə müəyyən edilməsi, arteriyal qanda qazların təyini ilə yanaşı diaqnostikada çox faydalıdır.
Transtentoriyal yırtıq nəticəsində beyin kötüyünün zədələnməsi nəticəsində bəzi klassik tənəffüs xüsusiyyətləri kliniki cəhətdən öz faydasını itirib. Çeyn-Stok tənəffüsü (apnoyeyə keçən periodik artan və azalan hiperpnoye) həm ürək çatışmazlığı, həm hər iki beyin himsferinin disfunksiyası, həm də ahıllarda yuxu zamanı müşahidə edilə bilər. Daha qısa dövrlü Çeyn-Stoks tənəffüsü beyin kötüyünün teqmental disfunksiyası ilə əlaqəlidir və enən yırtığın artması nəticəsində qeyri-requlyar tənəffüsə çevrilə bilər.
Dəri və selikli gişa anormallığı - Komada olan xəstənin dəri örtüyünün tez inspeksiyası mühüm əhəmiyyət kəsb edir.
Göyərtilər kəllə-beyin travmasına işarə edə bilər, xüsusilə, "rakun gözləri" (periorbital ekximoz) Battle əlaməti (mastoid çıxıntısı üzərində göyərti) və hemotimpanum (timpanik membranın arxasında qan yığılması) kəllənin əsasının sınığı zamanı müşahidə edilir. Petexiya və ekximozlar da qanaxma diatezləri (məs., trombositopeniya, DİC-yayılmış damardaxili koaqulyasiya), bəzi infeksiyalar (məs., meninqokokk septisemiyası, spiroxet infeksiyası), və bəzi vaskulitidlər
zamanı müşahidə edilir. Dırnaqaltı və konyuktivada qansızmalar endokardit zamanı müşahidə edilir. Baş və boyun nayihəsi ilə məhdudlaşan petexiyalar adətən qıcolmalar zamanı kəskin şəkildə artan venoz təzyiqlə əlaqəli olur.
Tərləmə isə hipoqlikemiya, hərarət və feoxromositomada olur. Bulloz səpgi isə barbituratlarla intoksikasiya zamanı müşahidə edilir.
Sarılıq qara ciyər xəstəliyinin təzahürü ola bilər. Qırmızı vişnə rəngli selikli gişalar və dodaqlar karbon monoksid (CO) intoksikasiyasına dəlalət edə bilər. Dərinin solğunluğu uremiya, miksedema və ya ağır anemiyada (pernisioz anemiya) müşahidə edilə bilər.
Dəridə iynə yerləri venadaxili narkotik perparatlardan istifadəyə işarə ola bilər. Dilin kənarlarının dişlənməsi yaxınlarda baş vermiş konvulsiya və ya qıcolmanın nəticəsi ola bilər.
Digərləri — ortopedik zədələrin əksəriyyəti travmadan xəbər verir. Bəziləri, məsələn, çiyinin arxa sınıqlı dislokasiyası, manubrio-sternal dislokasiya və onurğa vertebralarının kompressiyalı sınıqları (nadir hallarda isə bud sümüyünün boyunun və asetabulumun sınıqları) da konvulsiyalar və ya qıcolmalar zamanı təsadüf edilir.
Onurğa beyin mayesinin burundan ifraz olunması (rhinorrhea) kəllə sümüklərinin sınıqları zamanı baş verə bilər və müəyyən edilməsi çox əhəmiyyətlidir, çünki ağırlaşma kimi irinli meninqitin baş verməsi ehtimalı artmış olur.
Boyunun passiv əyilməsinə olan rezistentlik (müqavimət) meninqizmə dəlalət edir və beyinin meninqeal gişalarının meninqit və subaraxnoid qanaxma nəticəsində qıcıqlanmasına dəlalət edə bilər. Lakin, meninqitin olmasına baxmayaraq dərin komada
bu cür meninqeal əlamətlər müşahidə edilməyə də bilər.
Ağ ciyərlər, qarın və ürəyin də fiziki müayinəsi digər xəstəliklərin diaqnostikasına yardımçı ola bilər.
NEVROLOJİ MÜAYİNƏ — Komatoz xəstələrdə nevroloji müayinə mütləq qısa və cəld olmalı və patologiyanın struktur (orqanik) və ya metabolik disfunksiya nəticəsində (o cümlədən, dərmanların efekti və ya infeksiya) baş verdiyinin müəyyən edilməsinə yönəlməlidir. Həkim tərəfindən aşağıdakılar mütləq qiymətləndirilməlidir:
- Huşun səviyyəsi
- Motor funksiyalar və motor reaksiya
- Beyin kötüyü refleksləri: göz bəbəyinin işığa reaksiyası, ektraokulyar və gözün buynuz gişasının refleksləri
Beyin kötüyünün müəyyən sahələrində disfunksiyaya işarə edən qeyri-normal reflekslər və ya əldə edilmiş reaksiyalarda sağ və sol tərəfli asimetriya mühüm tapıntılara aiddir.
Huşun səviyyəsi — Vacibdir ki, xəstənin vəziyyətini təsvir etdikdə sadəcə xəstənin keyləşmiş və ya stuporoz olmasını deyil, onun müxtəlif qıcıqlandırıcılara cavablılığı təsvir edilir. Məlumdur ki, hətta komada olan xəstədə müxtəlif mümkün reaksiyalar əldə edilə bilər.
Ayıqlıq səs-küylə (məs., xəstənin qulağına qışqırmaqla) və somatosensor qıcıqlandırmaqla qiymətləndirilə bilər. Supraorbital sinirin (supraorbital nayihənin medial nayihəsi) və ya çənənin bucağının barmaqla sıxılması və ya trapezius əzələsinin sıxılması daha efektiv qıcıqlandırıcı hesab edilir və reaksiyanın yoxlanması üçün daha məqsədə uyğun hesab edilir. Həmin metodlar klassik metodlardan (məs., dırnağın sıxılması və sinənin ovuşdurulması) daha efektivdir. Yuxarıdakı testlər nəticəsində xəstə tərəfindən səs çıxarılması, gözlərini açması və ətrafların tərpədilməsi kimi reaksiyalar mühüm hesab edilir.
Qlazqo Koma Şkalası həmin sahələrdən əldə edilmiş reaksiyaların iyerarxiyasını göstərir ki, bu da komanın ağırlıq dərəcəsinə təzahür edir. QKŞ əslində huşun pozulmasının dərinliyini və proqnoz baxımdan xüsusi əhəmiyyət kəsb edir, lakin komanın diaqnostikasında bir rol oynamır. İntubasiya edilmiş xəstələrdə isə yaxınlarda praktikaya salınmış FOUR sistemi daha səmərəlidir.
Motor funksiyanın müayinəsi — Xəstələrdə həm əzələ tonusunun, həm də spontan və sövq edilmiş (qıcıqlandırma nəticəsində) hərəkətlərin və reflekslərin qiymətləndirilməsi vacibdir. Həmin testlərin nəticəsində əldə edilmiş qeyri-bərabər reaksiyalar (asimetriya) əksər hallarda hərəkətsiz tərəfin hemipleqiyasına və beləliklə, beyinin əks yarımkürəsi və ya yuxarı beyin kötüyünün zədəsinə işarə etmiş olur.
Məqsədyönlü hərəkətlərə aşağıdakılar aiddir - orta xəttin kəçilməsi, qıcıqlandırıcıya qarşı hərəkət, həkimin əlinin itələnməsi və ya qıcıqlandırıcıdan qaçma. Zəifləmiş spontan və məqsədyönlü hərəkətliliklə yanaşı, kəskin orqanik (struktur) xəstəlik adətən əzələ tonusunun azalması və ya "boşalmış əzələ" kimi təzahür edir. Əzələlərin uzanması və yığılması adətən subkortikal strukturlardan yaranan reflekslər nəticəsində əmələ gəlir:
- Dekortikasiya vəziyyəti dedikdə yuxarı ətrafların bədənə sarı adduksiyası və dirsəklərin, biləklərin və barmaqların yığılması, habelə aşağı ətrafların, o cümlədən, budun uzanması və adduksiyası, diz oynağında uzanma və dabanın yığılması və topuğun inversiyası nəzərdə tutulur. Bu beyinin buynuz qişası və ya ondan aşağı zonalarda disfunksiyadan irəli gəlir və adətən onurğa beyin reflekslərinin "azad" olunaraq biruzə verməsinə gətirib çıxarır.
- Deserebrasiya vəziyyəti dedikdə yuxarı ətrafların uzanması, adduksiyası və pronasiyası ilə yanaşşı aşağı ətrafların uzanması nəzərdə tutulur. Bu cür vəziyyət adətən qırmızı nüvədən (nucleus) aşağı sahələrdə disfunksiyadan irəli gəlir və bunun nəticəsində vestibulospinal traktlar dominantlığı öz üzərinə götürür.
Adətən əksər metabolik vəziyyətlərdə əzələ tonusu təsirsiz qalır. Bədxassəli Neuroleptik sindrom və bədxassəli hipertermiya zamanı bilateral riqidlik müşahidə edilir. Bu həmçinin hepatik komada da müşahidə edilib.
Multifokal mioklonus (ətraflarda, bədəndə və ya sifətdə qısa, asinxron əzələ dartınmaları) daha çox metabolik və ya toksik etiologiyadan xəbər verir. Tremor və asteriksis metabolik ensefalopatiyadan xəbər verir. Bu əlamətlər adətən ətrafların cazibə qüvvəsinə qarşı saxladıqda müşahidə edilir. Ətrafların fəal hərəkətləri zamanı sürətli tremor nəzərə çarpır.
Kəllə sinirləri — Gözün dibi ehtiyyatla inspeksiya edilməlidir, çünki vacib diaqnostik tapıntılar əldə edilə bilər. Subhiyaloid (gozün torlu qişasının önü) qansızma demək olar ki, komatoz xəstələrdə anevrizma nəticəsində subaraxnoid qanaxma baxımından patoqnomikdir. Papillödem bədxəssəli hipertenziya və ya artmış kəllədaxili təzyiq əlaməti ola blər. Rot ləkələri (ağ mərkəzli qansızmalar) adətən bakteriyal endokardit mənşəli olur, lakin leykemiya, vaskulitidlər və diabetik retinopatiyada da müşahidə edilə bilər.
Koma baxımından ən mühüm kəllə sinir reflekslərinə - göz bəbəyi, gözün buynuz gişası və vestibulokulyar reflekslər aiddir.
Bəbəklər — Bəbəklərin işığa reaksiyası hər gözdə ayrılıqda yoxlanılır ki, həm bir başa hər gözün reaksiyası bilinsin, həm də işıq düşməyən gözün razılaşdırılmış reaksiyası da müəyyən edilsin. Komatoz xəstələrdə bəbəklərin işığa reaksiyası refleksinin pozulması adətən aşağıdakı səbəblərdən baş verir:
- Supratentorial kütlə və/və ya lateral istiqamətə irəliləməs nəticəsində okulomotor sinirin klivusa qarşı sıxılması nəticəsində və ya
- Birincili beyin törəmələri nəticəsində.
Hər halda 3-cü kəllə sinirləri və ya onların nüvələri orta beyində zədələnir və nəticədə bir- və ya iki-tərəfli okulomotor sinirin paraliçi baş verir. Əgər bir tərəflidirsə, ipsilateral bəbək genişlənmiş olur və gözə işıq saldıqda həm bir başa, həm də razılıqlı şəkildə reaksiyası itmiş olur. Lakin, hər hansı gözə işıq salındıqda kontralateral (əks tərəfli bəbək) bəbəyin reaksiyası saxlanılmış olur. Əgər iki tərəfli zədələnmə baş veribsə, bu zaman hər iki bəbək simmetrik olaraq böyümüş, gözlər xaricə yayınmış olur və həm bir başa, həm də razılıqlı reaksiyası müşahidə edilmir.
Transtentorial yırtıq zamanı bəbəklər ilkin olaraq genişlənmiş və işığa reaksiyası itmiş olur, lakin sonradan ölçüləri kiçilir (4-5 mm) və onlar reaksiyasız qalır. Buna bəbəklərin orta və fiksə olunmuş pozisiyası deyilir.
Bəzi toksik hallar istisna olunmaqla, adətən bəbəklərin reaksiyası metabolik və toksik vəziyyətlərdə pozulmamış qalır. Ağır sedativ dərmanların artıq dozada verilməsi və ya hipotermiya zamanı bəbəklər orta və fiksə edilmiş pozisiyada müşahidə edilə bilər. Bu beyin ölümünə oxşaya bilər.
Beyin körpüsünün teqmentumunda olan zədələnmələr simpatetik sinir axınını poza bilər və nəticədə çox kiçik (1-2 mm-dən az) və işığa reaksiyası çox çətinliklə izlənən bəbəklər əmələ gətirə bilər. Opiatların artıq dozalanması da bu cür özünü biruzə verir.
Gözlərin hərəkətliyi — Ekstraokulyar hərəkətləri idarə edən mərkəzi strukturlar (okulomotor, troxlear və abdusens sinirlərinin nüvələri və medial lonqitudinal fassikulus) beyin kötüyünün teqmentumunda yerləşir. Həmin strukturlar isə frontal (alın) göz sahələrindən kontrol edilir.
- Gözlərin pozisiyası qeyd edilməlidir. Beyinin iri törəmələri adətən gözlərin birgə razılaşdırılmış şəkildə törəmənin olduğu tərəfə yönəlməsinə səbəb olur (ətrafların paraliçinə əks tərəf).
- Xüsusilə də, nistaqmusla birgə müşahidə edilən gözlərin bir tərəfə yönəlikliyi qıcolmadan da xəbər verə bilər. Bu halda gözlər beyinin zədələndiyi tərəfdən əks istiqamətə yönəlmiş olur.
- Lateral və aşağı yönəlmiş gözlər (adətən göz bəbəklərinin də reaksiyasının pozulması ilə birgə) okulomotor sinir və ya onun orta beyində yerləşən nüvəsinin zədələnməsinin nəticəsi ola bilər.
- Gözlərin medial istiqamətə yönəlməsi isə 6-cı kəllə sinirinin (N.abducens) paraliçi nəticəsində baş verir.
Komatoz xəstələrdə gözlərin razılaşdırılmış (konyuqasiyalı) hərəkəti beyin kötüyünün intakt (zədələnməməsi) olmasından xəbər verir və əlavə testlərin aparılmasına ehtiyac duyulmur. Beyinin hipoksik-işemik insultundan sonra erkən dövrdə müayinədə gözlərin razılaşdırılmış hərəkəti müəyyən edilirsə, bu proqnoz baxımından çox əlverişli tapıntı kimi nəzərə alınır. Gözlərin birgə razılıqlı hərəkəti qeyd olunmadıqda, gözlərin horizontal (üfuqi) hərəkətliliyi iki vestibulookulyar refleks vasitəsilə yoxlanılır.
- Okulosefalik manevr (və ya kukla gözləri) zamanı xəstənin üfuqi uzandığı halda başının bir tərəfdən digər tərəfə rotasiyası aparılır. Müsbət refleksdə (müsbət kukla gözləri) kəllənin bir tərəfə rotasiyasında gözlər əks istiqamətə yönəlir və kəllənin döndüyü tərəfə yönlənmir. Burada gözlər sanki baxışı hansısa nöqtəyə fiksə etmiş kimi görünür. Bu manevri aparmaqdan öncə xəstənin onurğa sütununun boyun nayihəsi müayinə edilməli və heç bir zədənin və ya patoloji prosesin olmadığı yoxlanmalıdır. Huşu üstündə olan xəstələrdə bu refleks supressiya olunmuş olur və ona görə də yoxlanılmır.
- Okulovestibulyar refleksin Kalorik testi reflektor göz hərəkətliliyinin yoxlanması baxımından daha güclü stimul hesab edilir. Testin aparılması üçün kəllə və ya yuxarı bədən cismi üfuqi xəttdən 30 dərəcə qaldırılır. Qulaqların qulaq pərdəsinin perforasiyası və xarici qulaq yollarının açıq olması baxımından müayinəsindən sonra, 50 ml həcmdə buz kimi su qulağın xarici kanalına şpris və nəzik kateteri vasitəsilə inyeksiya edilir. Həmin stimul üfuqi yarımdairəvi (semicircular) kanal tərəfindən kəllənin əks istiqamətə rotasiya olunması kimi hiss edilir və nəticədə gözlər razılaşdırılmış şəkildə su ilə irriqasiya edilən qulaq tərəf dönür. Digər qulaqda testin keçirilməsi 5 dəqiqədən sonra aparılmalıdır.
Soyuq kalorik reaksiya huşu normal olan insanlarda da mövcuddur. Bu halda qulağın buz su ilə irriqasiyası nəticəsində həm gözlərin ipsilateral tərəfə dönməsi, həm də nistaqmus, ağır vertiqo, ürək bulanması və qusma baş verir. Əgər nistaqmus test zamanı müşahidə edilirsə, xəstə ayıqdır və komatoz deyil. Psixoqen reaksiyanın öyrənilməsi baxımından soyul kalorik test çox faydalıdır.
Gözlərin vertikal hərəkətliliyi ya kəllənin vertikal xətt boyu hərəkətliliyi zamanı yoxlanılır, ya da hər iki qulağın buzlu su (bu zaman huşu üstündə olan xəstələrdə gözlər aşağıya yönəlir) və ya bədən temperaturundan 5-7 dərəcə isti olan su (bu zaman hər iki göz yuxarıya yönəlir) ilə eyni zamanda irriqasiyası vasitəsilə yoxlanılır.
Beyin kötüyünün zədələri zamanı, hər iki vestibulokulyar reflekslər əksər hallarda ya itmiş, ya da pozulmuş olur.
Əgər bəbəklərin ölçüləri və reflekslər normaldırsa, və gözün bir abduksiya olunur, digəri isə adduksiya edilmir, bu beyin körpüsündə medial lonqitudinal fassikulusun zədələnməsindən xəbər verir. Yuxarı orta beyin zədələri isə 3-cü kəllə sinirinin nüvəsini zədələdiyi üçün gözün birinin abduksiyası zamanı digərinin adduksiyasının pozulması ilə nəticələnir. Beyin körpüsündə yerləşən 6-cı kəllə sinirinin nüvəsinin zədələnməsi ayrıca olaraq abduksiyanı pozmuş olur. Abdusens sinirinin paraliçi həm də beyində olan törəmə nəticəsində sinirin dartınmasına görə baş verə bilər.
Dərin toksik və ya metabolik patoloqiya da VOR-lərin (vestibulookulyar reflekslər), xüsusilə də, okulosefalik refleksin qeyri-normallığına səbəb ola bilər. Bəbəklərin reflekslərinin normal olması ilə yanaşı itmiş kalorik test reaksiyası adətən Vernike ensefalopatiyası ehtimalını artırmış olur. Vernike ensefalopatiyası zamanı selektiv olaraq VOR-lər pozulmuş olur, lakin beyin kötüyü refleksləri saxlanmış olur.
Ardı növbəti məqalədə...
Material uptodate-in məlumatları əsasında hazırlanıb.
