QİDA BORUSUNUN (EZOFAQUSUN) AXALAZİYASI: diaqnostika, konservativ və cərrahi müalicə və proqnoz.

Təsviri:

• xarakterik kliniki sindromla nəticələnən qida borusu (ezofaqus) və aşağı ezofaqeal sfinkterin peristaltik dalğalı hərəkətliyinin pozulmasıdır. Başqa cür həmçinin kardiospazm adlanır. 
• ezofaqusun axalaziyası hər yaşda mümkündür, lakin daha çox 20-40 yaşında və 70-80 yaşında baş verir. Qadınlar və kişilər eyni dərəcədə xəstəliyə məruz qalır. 
• Ümumiyyətlə, qida borusunun axalaziyası nadir patologiyadır və ildə hər 100.000 nəfərdən birində müşahidə edilir. 

Səbəblər

• idiopatik
• infiltrativ proseslə əlaqəli səbəblər:

• mədənin adenokarsinoması,
• amiloidoz,
• pankreas, süd vəzi, ağ ciyər və ya hepatosellulyar (qara ciyər) xərçənq tərəfindən myenterik sinir torunun invaziyası,
• paraneoplastik efekt (məsələn, ağ ciyərin kiçik hüceyrəli xərçənqi olan xəstələrdə anti-neuronal anticismlərin sekresiyası).

• qastroezofaqeal birləşmə nöqtəsinin xaricdən sıxılması (məsələn, antireflyuks proseduru və ya laparoskopik əməliyyat nəticəsində mədənin tənzimlənən bandajlanması nəticəsində daralmış fundoplikasiya). 
• Şaqas xəstəliyi (əsasən, Cənubi Amerikada),
• Qenetik xəstəliklər:

• Allqrovs sindromu - alakrima, adrenal çatışmazlıq və veqetativ sinir sisteminin çatışmazlığı ilə əlaqəli olan autosomal resessiv xəstəlikdir.
• qenetik serebellyar ataksiya - serebelyar ataksiya və ezofaqeal myenterik-qanqlion hüceyrələrin deqenerasiyası ilə əlaqəli olan autosomal resessiv xəstəlik. 
• ailədaxili axalaziya - ailə üzvlərində rast gəlinən və uşaqlıqda müşahidə edilən axalaziya və yayılmış (diffuz) ezofaqeal spazmla, habelə bəzi xəstələrdə əqli inkişafın geriliyi ilə əlaqələndirilən xəstəlikdir.

• Parkinson xəstəliyi

Patoqenez:

• qanqlion disfunksiyası (autoimmun, virus nəticəsində immun və ya neyrodeqenerativ proses nəticəsində baş verə bilər)

• Bu isə nəticədə:

• peristaltikanın yoxluğu
• aşağı ezofaqeal sfinkterin hipertonusu və natamam relaksasiyasına gətirib çıxarır
• əzələlərin hipetrofiyası

Ağırlaşmalar:

• perforasiya 2-6% hallarda baş verir (pnevmatik dilatasiya zamanı)
• requrqitasiya aspirasion pnevmaniyaya səbəb ola bilər, habelə 7-8% hallarda təkrarlanan pnevmonit və ya bronxit baş verir. 
• axalaziyanın müalicəsi aparıldıqda və ya aparılmadıqda, həmin xəstələrdə ezofaqusun xərçənqi riski artmış olur.

Əsas şikayət

• disfaqiya (həm sulu, həm bərk qida məhsullarına) 90% xəstələrdə müşahidə edilir. 
• requrqitasiya 60%-dək xəstədə olur
• döş qəfəsində ağrılar 60%-dək xəstədə olur
• çəki itkisi 60%-dək xəstədə olur
• qıcqırma hissi (antireflüks terapiyasına cavabsız) 60%-dək xəstədə olur
• gecə baş verən öskürək 60%-dək xəstədə olur. 

Anamnez morbi

• proqressiv (inkişaf edən) disfaqiya (həm sulu, həm bərk qidaya) və requrqitasiya
• bəzi xəstələr həkimə müraciət etdikdə onlarda daha zəif simptomlar müşahidə edilir ki, bunun da səbəbi adətən xəstələr tərəfindən öz simptomlarını azaltmaq üçün müvafiq empirik tədbirlərin görülməsidir:

• yavaş-yavaş yemək
• qida qəbulu zamanı stereotaktik hərəkətlər
• qida qəbulu ilə yanaşı keçən müxtəlif sosial yığıncaqlardan könüllü şəkildə kənarda qalma

• axalaziyası olan xəstələrin böyük əksəriyyətində müşahidə edilən döş qəfəsindəki ağrı ənənəvi anti-reflyüks terapiyasına cavabsız olur. 

Fiziki müayinə

Ümumi vəziyyət

• zəiflik, çəki azlığı, kaxeksiya (uzun müddət davam edən xəstəlik zamanı) 

Diaqnostika

• Əgər axalaziyaya şübhə varsa, barium ilə ezofaqoqram, yuxarı endoskopiya (ezofaqo-qastro-duodenoskopiya) və ezofaqeal manometriya aparılır ki, diaqnoz təsdiqlənsin. 

• bariumun udulması ilə aparılan ezofaqoqramda axalaziyadan xəbər verən tapıntılara - ezofaqusun dilatasiyası, peristaltikanın yoxluğu və distal ezofaqusun “quş dimdiyi”nə oxşar xarakterik daralması daxildir. 
• ezofaqoqastroduodenoskopiyada isə tipik tapıntılara sıxılmış olan aşağı ezofaqeal sfinkterli  dilatasiya olunmuş ezofaqus aiddir. Aşağı ezofaqeal sfinkterə zond ilə bir qədər təzyiq nümayiş etdirərək, sfinkterin açılması və bəzən isə qida borusunda qalmış qida və tüpürcək də müşahidə edilir. 
• ezofaqusun manometriyası (diaqnostika üçün qızıl standart) zamanı axalaziyanın diaqnostikası üçün meyarlar:
• peristaltik absence of peristaltic contractions
• aşağı ezofaqeal sfinkterin < 8 mm c.s.-dan aşağı təzyiqədək relaksasiyasının uğursuzluğu
• hipertenziv aşağı ezofaqeal sfinkter (istirahət zamanı təzyiq > 45 mm c.s.) (kliniki cəhətdən axalaziya diaqnozu qoyulmuş xəstəlin 50% up to 50% of patients with clinical diagnosis of achalasia do not have hypertensive LES)

Differensial diaqnostika (istisna edilməsi vacib olan xəstəliklər):

• mədə xərçənqi, xüsusilə də, kardiya nayihəsində 

• limfoma
• simptomatik diffuz ezofaqeal spazm
• Şaqas xəstəliyi
• Ezofaqeal xərçənq
• Ezofaqus daralması
• Qastro-ezofaqeal reflyuks xəstəliyi

Nəzərdən keçirilməsi vacib olan testlər:

• barium kontrastı ilə ezofaqoqrafiya (rentqenoqrafiya) adətən aparılan ilkin testdir:

• tipik tapıntılara aşağıdakılar aiddir: 
• ezofaqusun dilatasiyası, 
• peristaltikanın yoxluğu və 
• distal ezofaqusun “quş dimdiyi”nə oxşar xarakterik daralması
• demək olar ki, axalaziyası olan bütün xəstələrdə yuxarıdakı əlamətlərdən ən azı 1 müşahidə edilir.

• ezofaqus və mədənin endoskopiyası axalaziyaya şübhəli olan bütün xəstələrdə aparılması tövsiyyə edilir: 

• ezofaqoqastroskopiya vasitəsilə xərçənq xəstəliyinə müayinə aparılır (məsələn, qida borusu və ya mədənin kardiya nayihəsinin xərçənqi nəticəsində axalaziyanın baş verməsi və ya axalaziyası olan xəstələrdə əlavə olaraq ezofaqusun yastı epitel hüceyrələrinin karsinomasının mövcudluğu istisna edilməlidir). 
• tipik tapıntılara isə 
• aşağı ezofaqeal sfinkterin sıxılması 
• dilatasiya olunmuş ezofaqus  
• aşağı ezofaqeal sfinkterə zond ilə bir qədər təzyiq nümayiş etdirərək, sfinkterin açılması və bəzən isə qida borusunda qalmış qida və tüpürcəyin müşahidə edilməsi. 
• axalaziyası olan xəstələrin 40%-də ezofaqoskopiya normal ola bilər. 

• eozafaqeal manometriya diaqnostika üçün qızıl standart hesab edilir:

• axalaziyanın diaqnostikası üçün aşağıdakı meyarlar olmalıdır:
• peristaltikanın yoxluğu,
• hipertonik Aşağı Ezofaqeal Sfinkter (istirahət zamanı təzyiqin >45 mm c.s.-dan çox olması), 
• Aşağı ezofaqeal sfinkterin 8 mm c.s.-dan aşağı relaksasiyasının mümkün olmaması, 
• İstirahət zamanı aşağı ezofaqeal sfinkterin tonunun normal və ya artmış olması. 
• kliniki cəhətdən axalaziya diaqnozu olan xəstələrin 50%-də aşağı ezofaqeal sfinkterin hipertoniyası müşahidə edilmir. Lakin diaqnozun qoyulması üçün ən azı ezofaqusun peristaltikasının yoxluğu və zəif relaksasiya olunan aşağı ezofaqeal sfinkterin mövcudluğu tələb olunur.

Görüntüləmə testləri:

• videofluoroskopiya ezofaqusun motorikası ilə bağlı xəstəliklərinin diaqnostikasında yardımçı rola malikdir. 
• axalaziyası olan xəstələrdə mütamadi endoskopik monitorinqin aparılmasını əsaslandıran sübutlar yoxdur. Əgər müvafiq risk faktorları mövcuddursa, bu zaman endoskopik müayinə xəstəliyin simptomlarının ilk dəfə başlandığı tarixdən 15 il sonra başlana bilər. 

Other diagnostic testing:

• manometriya

• tapıntılar - peristaltikanın yoxluğu, aşağı ezofaqeal sfinkterin təzyiqinin normal və ya yuxarı olması, udma zamanı aşağı ezofaqeal sfinkterin relaksasiyasının baş verməməsi, ezofaqusun cismində təzyiqin aşağı olması.

• manometriya axalaziyanın 3 alt tipini müəyyən edir

• tip I - distal ezofaqeal təzyiqin 30 mm c.s.-dan çox olmaması ilə müşahidə edilən ənənəvi axalaziya
• tip II - ezofaqusun kompressiyası ilə müşahidə edilən axalaziya (ən azı ≥2 dəfər aparılmış udma testi zamanı ezofaqusun təzyiqinin > 30 mm c.s.-dan çox olması),
• tip III - spastik axalaziya (ezofaqusun aşağı kompartment hissəsində təzyiqin artması və ya artmaması dövrü ilə müşahidə edilən qida borusunda ≥ 2-dən çox spastik sıxılmalar)

Proqnoz:

• simptomların aradan qaldırılması

• Heller miotomiya nəticəsində 80%-85% hallarda 10 il müddətinə simptomların yaxşılaşması müşahidə edilir. 
• Pnevmatik dilatasiya (bir dəfə və ya təkrar) nəticəsində 5 il müddətində 40-78% hallarda simptomlar yaxşılaşmış olur. 
• endoskopiya altında botulinum toksinin bir dəfəlik inyeksiyası nəticəsində 1 il müddətində 26%-30% hallarda simptomların yaxşılaşması qeyd edilir. 

• axalaziyası olan və olmayan xəstələr arasında ölüm faizi (mortalite) və ya həyatın davamlılığı baxımından fərqlər mövcud deyil. 
• Ezofaqomiotomiya və fundoplikasiyadan sonra artan mədə turşusunun reflyuksu nəticəsində əməliyyatdan keçən on illiklərdən sonra kliniki cəhətdən pisləşmə müşahidə edilə bilər. 
• Aspirasion pnevmoniya və kaxeksiyası olan xəstələrdə müalicə aparılmadıqda, proqnoz daha pis olur. 

Müalicənin təsviri

• axalaziyanın müalicəsində farmakoterapiyanın imkanları xeyli məhduddur.

• uzun-təsirli nitratlar, nitrik oksid donorları (məsələn, sildenafil) və ya kalsium kanallarının blokatorları (məsələn, nifedipin) dilaltı verildikdə aşağı ezofaqeal sfinkterin təzyiqini azalda bilər. 
• farmakoterapiya daha çox xəstəliyin ilkin mərhələlərində və yalnız daha əsaslı müalicəyə keçid kimi müvəqqəti olaraq və ya digər müalicə metodlarının tətbiqinin uğursuzluğu və ya xəstənin digər müalicə yanaşmaları üçün yaxşı namizəd olmadığı hallarda istifadə edilir. 

• Laparoskopik miotomiya

• laparoskopik miotomiya hissəvi fundoplikasiya ilə axalaziyanın müalicəsi üçün seçim prosedurudur. 
• laparoskopik miotomiya ezofaqusun pnevmatik dilatasiyasından daha efektiv hesab edilir. 
• pnevmatik dilatasiya isə botulinum toksinin inyeksiyası ilə müqayisədə daha efektivdir. 
• fundoplikasiya ilə yanaşı aparılan laparoskopik miotomiya disfaqiya ilə əlaqəli simptomların azalmasına, habelə qastro-ezofaqeal reflüks simptomlarının yaxşılaşmasına yardım edir.

• endoskopik pnevmatik dilatasiya daha uzun müddət davam edən remissiya ilə xarakterizə olunur və botulinum toksinin inyeksiyasından efekti daha üstündür. 
• Botulinum toksinin inyeksiyası digər müalicəvi metodların (cərrahi müdaxilə və ya pnevmatik dilatasiya) tətbiqi baxımından yaxşı namizəd hesab edilməyən xəstələrdə istifadə olunur. 

Dərman preparatları:

• nifedipin 10-30 mq dilaltı hər qida qəbulundan əvvəl verildikdə disfaqiyanı azaltmış olur. 
• nitrat preparatlarının axalaziyada istifadəsinin efektivliyinə dair bir-başa sübut yoxdur. 

• botulinum toksinin inyeksiyası:

• digər müalicəvi metodların (cərrahi müdaxilə və ya pnevmatik dilatasiya) tətbiqi baxımından yaxşı namizəd hesab edilməyən xəstələrdə istifadə olunur
• aşağıdakı hallarda daha efektiv hesab edilir:
• daha ahıl yaşlı xəstələrdə (cavanlarla müqayisədə ahıl xəstələrdə adətən aşağı ezofaqeal sfinkterin təzyiqi daha yüksək olur)
• pnevmatik dilatasiya və ya ezofaqomiotomiyanın aparılmasını mümkünsüz və ya xeyli çətinləşdirən ağır yanaşı gedən xəstəliklər. 
• daha ağır axalaziya
• aşağı ezofaqeal sfinkterin təzyiqi normanın yuxarı hədd göstəricisinin 50%-dən çox olmadığı hallarda. 
• Əgər ilk botulinum inyeksiyasından sonra simptomatik yaxşılaşma müşahidə edilməyibsə və aşağı ezofaqeal sfinkterin qalıq təzyiqi ≥ 18 mm c.s.-dan yenədə çoxdursa, onda təkrar botulinum toksin inyeksiyasının efekti də çox aşağı olacaqdır.
• Botulinum toksini, ümumiyyətlə, simptomların aradan qaldırılması baxımından qısa müddətli (6 ay müddətinədək) yaxşılaşma ilə nəticələnir. 
• təsir mexanizmi - sinir sonluqlarından asetilxolin mediatorunun ifrazının inhibisiyası (azaldılması) nəticəsində aşağı ezofaqeal sfinkterin təzyiqinin azaldılması baş verir.
• aşağı ezofaqeal sfinkterə botulinum toksinin inyeksiyası təhlükəsiz və efektivdir. 
• Lakin, pnevmatik dilatasiya ilə müqayisədə botulinum toksinin inyeksiyası daha az efektiv hesab edilib. Bu araşdırmalarda da təsdiqlənib. 

• Fundoplikasiyasız aparılan Heller miotomiyasından sonra reflyuks simptomlarının aradan qaldırılmasında proton nasosunun inhibitorları (pantoprazol, omeprazol) efektivdir. 

Cərrahi müdaxilə:

• Axalaziyanın cərrahi müalicəsi məqsədilə müasir tövsiyyələr:

• hissəvi fundoplikasiya ilə laparoskopik miotomiya axalaziyanın müalicəsi üçün seçim prosedurudur. 
• seçilmiş xəstələrdə təhlükəsizdir (müvafiq təlimdən keçmiş cərrahlarda) 
• əksər xəstələrdə disfaqiyanın aradan qaldırılması və həyat səviyyəsinin xeyli yaxşılaşması ilə nəticələnir
• əməliyyatdan sonra xəstələrin kiçik qismi uzun müddət ərzində reflyuksla əlaqəli simptomlardan əziyyət çəkə bilər.
• axalaziyanın müalicəsi məqsədilə əvvəl endoskopik müalicə almış xəstələrin təkrar müayinəsi və müalicəsi zamanı ehtiyyatlı olmaq lazımdır. 
• prosedurla bağlı xüsusi məqamlar:
• transabdominal ezofaqeal miotomiya transtorakal ezofaqeal miotomiyadan üstün hesab edilir. Buna səbəb transabdominal miotomiya zamanı miotomiya ilə yanaşı olaraq antireflyuks prosedurunun əlavə edilməsidir ki, bu da reflyuksla bağlı simptomları xeyli azaltmış olur. 
• laparoskopiya ilə müqayisədə robotik miotomiyanın çox da üstünlüyü qeyd edilmir. 
• postoperativ reflyuksun profilaktikası və müalicənin uğursuzluğunun qarşısının alınması məqsədilə miotomiya əməliyyatı ilə yanaşı fundoplikasiyanın aparılması xüsusilə tövsiyyə edilir. 
• total fundoplikasiya ilə müqayisədə hissəvi fundoplikasiya disfaqiyanın aradan qaldırılması baxımından daha yaxşı nəticələr verir. Lakin, reflyuks simptomlarının aradan qaldırılması baxımından eyni nəticələrə malikdir. 
• əgər miotomiya uğursuz olubsa, 
• botulinum toksinin inyeksiyası ilə müalicə nəzərdən keçirilə bilər. 
• miotomiyanın təkrar aparılması nəzərdən keçirilir (bu zaman daha təcrübəli cərrahın müdaxiləsi tövsiyyə edilir)
• xüsusilə seçilmiş xəstələrin bəzilərində ezofaqoektomiyanın aparılması nəzərdən keçirilə bilər, lakin bu çox da tövsiyyə edilmir. 
• miotomiyadan sonra endoskopik balon dilatasiyası prosedurunun aparılması tövsiyyə edilmir. 

• Heller miotomiyası (ezofaqomiotomiya)

• bu əməliyyat zamanı aşağı ezofaqeal sfinkter serozadan selikli qişayədək bölünür (əzələ qatları tamam kəsilir)
• uzunnamasına aparılan kəsik mədə tərəfindən qastroezofaqeal birləşmədən 2 sm distal (aşağı) və qastroezofaqeal birləşməyə proksimal (yuxarı) olaraq 7 sm uzunluğunda aparılır  (əməliyyat açıq, laparoskopik və ya robotun yardımı ilə aparıla bilər). 
• Heller miotomiyasından sonra təkrar əməliyyat və ya ezofaqoektomiya aşağıdakı hallarda tələb olunur: meqaezofaqus olduqda (yəni əməliyyatdan əvvəl ezofaqusun >6 sm-dən çox dilatasiyası olubsa).
• Dor (ön) fundoplikasiya ilə yanaşı aparılan Heller miotomiyası qastroezofaqeal reflyuks xəstəliyinin əmələ gəlməsi faizini aşağı salmış olur. 

• Total fundoplikasiya (Nissen) ilə müqayisədə Heller miotomiyası ilə yanaşı ön (Dor) fundoplikasiyası keçirmiş xəstələrdə disfaqiya daha az rast gəlinir. 
• Axalaziyanın müalicəsi üçün digər cərrahi və endoskopik əməliyyatlarla müqayisədə fundoplikasiya ilə yanaşı laparoskopik miotomiya əməliyyatı simptomların aradan qaldırılması baxımından daha yaxşı nəticələr verir. 
• Laparoskopik miotomiya pnevmatik dilatasiyadan daha üstün, pnevmatik dilatasiya isə botulinum toksinin inyeksiyasından daha üstün nəticələrə malikdir. 
• Aparılmış bəzi araşdırmalarda müəyyən edilib ki, son mərhələli axalaziya xəstəliyinin müalicəsində ezofaqusun rezeksiyası və yoğun bağırsağın hissəsinin döş qəfəsinə yerləşdirilməsi müsbət nəticələr vermişdir. 

Digər hallarda müalicəya yanaşma

• aşağı ezofaqeal sfinkterin dilatasiyası

• cərrahi müdaxilədən imtina edən və ya əməliyyat baxımından piz namizəd hesab edilən xəstələrdə endoskopik dilatasiya nəzərdən keçirilir. 
• Bərk (riqid) balonla pnevmatik dilatasiya (ümumiyyətlə, buj və ya standart balonlu dilatasiya axalaziyanın müalicəsində efektiv deyildir) aşağı ezofaqeal sfinkterin muskularis propriya qatının sınığına səbəb olur. 
• adətən fluoroskopiya altında aparılır. 
• qida borusunun perforasiyası 2-6% hallarda baş verir. 

• endoskopik pnevmatik dilatasiya botulinum toksinin inyeksiyası ilə müqayisədə daha uzun müddətli remissiyaya səbəb olur. 
• pnevmatik dilatasiyadan 1 ay əvvəl botulinum toksinin inyeksiyası remissiyanın müddətinin uzadılmasına təsir etməmişdir. 
• pnevmatik dilatasiyadan sonra ezofaqusun axalaziyası ilə bağlı simptomların təkrarlanması ehtimalı çoxdur və bu cür hallarda cərrahi müdaxilə tələb olunur.

• axalaziyanın müalicəsi üçün ezofaqeal stentlərin tətbiqi məsləhət görülmür. 

Müalicədən sonra nəzarət:

• axalaziyası olan xəstələrdə qida borusunun yastı epitel hüceyrəsinin karsinoması riski yüksək olduğu üçün həmin xəstələrdə hər 10 il ərzində ≥1-dən çox endoskopik müayinədən keçmək tövsiyyə olunur.