Xolesistektomiya: göstərişlər, cərrahi yanaşma, ağırlaşmalar və proqnoz. Hissə 1.

Ümumi təsvir:

• Bəzi mütləq və ya nisbi əks göstərişlər istisna olmaqla, simptomatik öd kisəsi və öd yolları xəstəliyi xolesistektomiyanın aparılmasına göstəriş ola bilər. 

• Kəskin xolesistit xəstəliyində:
• orta ağır kəskin xolesistit zamanı, xolesistektomiya diaqnozun qoyulduğu 24-72 saat ərzində aparılmalıdır. Həmin müddət ərzində aparılmış xolesistektomiya gecikdirilmiş (yəni >6 həftədən gec) xolesistektomiya ilə müqayisədə eyni kliniki nəticələr verir, lakin xəstənin hospitalizasiya müddəti daha qısa olur. 
• çox ağır kəskin xolesistit zamanı, xolesistektomiyanın gecikdirilməsi məsləhətdir. 
• Öd daşları nəticəsində pankreatit müəyyən edildikdə isə orta ağır xəstəlik zamanı cərrahi müdaxilə üçün optimal vaxt xəstənin xəstəxanaya qəbulundan 48 saat, çox ağır xəstəlikdə isə >2 həftə keçdikdən sonra   hesab edilir. 
• Öd sancısı ilə müraciət etmiş xəstələrdə diaqnozun qoyulduğu ilk 24 saat ərzində laparoskopik xolesistektomiyanın aparılması gecikdirilmiş əməliyyatla müqayisədə morbidliyi xeyli azaltmış olur.  

• Asimptomatik öd daşları xolesistektomiyanın aparılması üçün adətən göstəriş sayılmır, lakin xəstə immunosupressiyalı olduqda və ya xərçənq xəstəliyi riski yuxarı olduqda, əməliyyata göstəriş yarana bilər. 

Cərrahi yanaşmalar:

• açıq xolesistektomiya (laparoskopik xolesistektomiya mümkün olmadıqda və ya nisbi əks göstərişlər olduqda) aşağıdakı xəstələrdə aparılır
• müalicə edilməmiş koaqulopatiya
• Çayld-Pux təsnifatı üzrə C sinfinə aid qaraciyər sirrozu
• öd kisəsinin xərçəngi şübhələndikdə
• əvvəl aparılmış abdominal cərrahi əməliyyatlar
• həmiməliyin 3-cü trimestri
• öd kisəsi xərçəngi ehtimalını artıran selektiv selikli qişa kalsifikasiyaları olduqda 
• kiçik kəsik etməklə xolesistektomiya açıq xolesistektomiya ilə müqayisədə səhətin daha tez yaxşılaşması ilə nəticələnir və simptomatik  xolelitiazın müalicəsi baxımından laparoskopik xolesistektomiya ilə eyni nəticələr verir. Bütün hallarda hər 3 prosedurda mortalite baxımından heç bir fərqlər qeyd edilməyib. 
• laparoskopik xolesistektomiya açıq əməliyyatla müqayisədə daha qıs hospitalizasiya müddəti və səhətin daha tez yaxşılaşması ilə bağlıdır. 
• minilaparoskopik xolesistektomiya ənənəvi laparoskopik xolesistektomiya ilə müqayisədə ağrının səviyyəsini daha çox azaltmış və xəstənin fəal həyata qayıtmasını tezləşdirmiş olur. Lakin minilaparoskopik xolesistektomiya əməliyyatı zamanı digər alternativ cərrahi yanaşmalara (ənənəvi laparoskopik və ya açıq əməliyyata) daha çox konversiya edilir.  
• tək-kəsikli laparoskopik xolesistektomiya standart olan 4-portlu laparoskopik xolesistektomiya və ya minilaparoskopik xolesistektomiya ilə müqayisədə daha yaxşı kosmetik efekt verir. 

Pre-operativ (əməliyyat öncəsi) nəzərə alınmalı məqamlar:

• laparoskopik xolesistektomiya olunacaq aşağı-riskli xəstələrdə əməliyyat öncəsi antibiotikin verilməsi tələb olunmur. 
• planlı aparılan laparoskopik xolesistektomiyadan əvvəl profilaktik antibiotiklərin verilməsi onsuzda aşağı olan peri-operativ infeksiya riskini azaltmır. 
• 60 yaşdan yuxarı olan, diabet xəstəliyi olan, əməliyyatdan öncə 30 gün ərzində kəskin sancıları olan, habelə sarılıq, kəskin xolesistit və ya xolanqiti olan yüksək riskli xəstələrdə profilaktik antibiotiklər cərrahi yara infeksiyası hallarını azaltmış olur. 
• aşağı riski olan və laparoskopik xolesistektomiya olunacaq xəstələrdə spinal anesteziya təhlükəsiz və efektiv hesab edilir. 
• əməliyyat öncəsi deksametazon laparoskopik xolesistektomiyadan sonra rast gəlinən ürək bulanma və qusma hallarını azaltmış olur, lakin analqetikə olan ehtiyacı artırmış ola bilər. 

Əməliyyatdaxili məqamlar

• aşağı-təzyiqli pnevmoperitoneum laparoskopik xolesistektomiyadan sonra daha az ağrı intensivliyi və daha az çiyin ağrısı halları ilə əlaqəlidir. 
• intraperiton və ya cərrahi kəsik daxilinə yerli anestetikin vurulması əməliyyatdan sonrakı ağrı səviyyəsini azaltmış olur. 
• laparoskopik xolesistektomiyanın təhlükəsizliyi müvafiq anatomiyanın düzgün müəyyən edilməsindən asılıdır: 
• öd kisəsi axarı, ümumi öd axarı, öd kisəsi arteriyası və qaraciyər arteriyalarının müəyyən edilməsi çox vacibdir.
• təcrübəli əllərdə, əməliyyatdaxili (intraoperativ) laparoskopik USM müvafiq anatomiyanın təyin edilməsi, öd axarında daşların identifikasiyası və öd axarının zədələnməsi riskinin azaldılmasına yardımçı olur. 
• Laparoskopiyanın laparotomiyaya çevrilməsi (konversiyası) ağırlaşma kimi qəbul edilməməlidir. Cərrahlar ümumiyyətlə laparotomiyaya konversiya etməkdən çəkinməməlidir. 
• intraoperativ (əməliyyatdaxili) xolanqioqrafiya öd axarının zədələnməsi riskini, zədənin ağırlıq dərəcəsini azaltmış olur və zədə baş verdiyi halda (və ya şübhə olduqda) onun müəyyən edilməsi ehtimalını xeyli artırır. Lakin, intraoperativ xolanqioqrafiyanın zədələrin profilaktikası baxımından istifadəsinin efektivliyi hələ məlum deyil. 
• Xoledoxolitiaz (öd yollarının daşları) xəstəliyinin müalicəsi baxımından hər hansı bir cərrahi yanaşmanın açıq üstünlüyü qeyd edilməyib. 
• Drenajların istifadəsi: 
• Planlı laparoskopik xolesistektomiyadan sonra drenajların qoyulmasına ehtiyac yoxdur. Əksinə drenajlar ağırlaşmaların sayını artırmış olur. 
• drenajlar əsasən mürəkkəb hallarda, xüsusilə də, xoledoxotomiya aparıldıqda, qoyulur
• cərrahi yara infeksiyası hallarının artması və uzadılan hospitalizasiya müddətinə görə, laparoskopik xolesistektomiyadan sonra sıradan abdominal drenajların qoyulması məsləhət görülmür. 

Əməliyyatdan sonra nəzərə alınmalı məqamlar:

• dərin venaların trombozunun profilaktikası
• laparoskopik xolesistektomiyadan sonra venoz tromboembolizm halları çox aşağı olur və buna görə profilaktikaya ehtiyac olmaya da bilər. 
• venoz tromboembolizm baxımından ≥2 risk faktoru olduqda, aşağıdakı tədbirlər təklif edilir:
• pnevmatik kompression cihazlar
• fraksiyalaşdırılmamış heparin
• aşağı molekul ağırlıqlı heparin (enoksoparin, dalteparin)
• simptomatik xolelitiaz xəstəliyinə görə mürəkkəb olmayan laparoskopik xolesistektomiya edilən xəstələr əməliyyatdan sonra həmin gün evə yazıla bilər. 
• ümumiyyətlə, mürəkkəb olmayan laparoskopik xolesistektomiyadan sonra səhətin yaxşılaşma müddəti təxminən 1 həftədir, lakin bu müddət dəyişkəndir. 

• Hamiləlik və dünyaya uşaq gətirdikdən sonrakı (postpartum) dövründə laparoskopik xolesistektomiya təhlükəsiz hesab edilir.