Xolesistektomiya: göstərişlər, cərrahi yanaşma, ağırlaşmalar və proqnoz. Hissə 2.

Cərrahi müdaxiləyə göstərişlər

• bir neçə absolut və nisbi əks göstərişlər istisna olmaqla, öd kisəsi və öd yollarının simptomatik xəstəliyində xolesistektomiyaya göstəriş var. 
• aşağıda xolesistektomiyaya bəzi göstərişlər təsvir edilir: 
• simptomatik xolelitiaz
• kəskin xolesistit
• kəskin xolesistiti olan xəstələrdə xolesistektomiya təcili əməliyyat olaraq aparılır 
• kəskin xolesistiti olan xəstələrdə laparoskopik xolesistektomiyaya üstünlük verilir. 

• pankreatit də daxil olmaqla, ümumi öd axarının daşları ilə əlaqəli ağırlaşmalarda:
• öd daşı nəticəsində pankreatit, xoledoxolitiaz və ya xolanqiti olan xəstələr üçün təcili cərrahi konsultasiya aparılmalıdır
• öd daşı nəticəsində ksəkin pankreatit zamanı daşların çıxarılması məqsədilə laparoskopik xolesistektomiyaya üstünlük verilir. 
• öd yollarının diskineziyası (öd daşı olmadan öd sancısı)
• müayinədə öd daşı görünməyən lakin öd yollarının obstruksiyası simptomları olan və öd kisəsinin boşaldılmasının qeyri-normal olduğu xəstələr laparoskopik xolesistektomiyadan bəhrələnə bilər. 
• USM-də öd daşı müəyyən edilməyən, lakin təkrarlanan tipik öd ağrıları olan xəstələrdə aşağıdakı tədbirlər görülə bilər:
• xolesistokininlə stimulyasiya edilmiş ssintiqrafiya
• endoskopik müayinə
• qastroenteroloqun konsultasiyası

• Öd kisəsinin polipləri olduqda:

• iri ölçülü, xüsusilə də, tək polip və ya əlaqəli simptomlarla müşahidə edilən öd kisəsi polipləri olduqda, laparoskopik xolesistektomiya nəzərdən keçirilə bilər. 
• 5 mm-dən kiçik olan asimptomatik poliplərdə isə gözləmə taktikası tövsiyyə edilir. 

• Asimptomatik öd daşları olduqda:

• asimptomatik (yəni simptomlar müşahidə edilmədikdə) öd daşları xolesistektomiyaya göstəriş hesab edilmir. 
• lakin aşağıdakı hallarda asimptomatik öd daşları xolesistektomiya üçün göstəriş hesab edilə bilər: 
• xəstə immunitetinin supressiyası olduqda
• kalsifikasiyalı öd kisəsi müəyyən edildikdə (xərçənq riskinə görə) 
• ailədə öd kisəsi xərçənqi olduqda

Kəskin xolesistitin müalicəsinin vaxtları:

• təlimatlara əsasən orta ağır kəskin xolesistit olduqda təcili əməliyyatın aparılması tövsiyyə edilir. 
• çox ağır kəskin xolesistit zamanı isə xolesistektomiya gecikdirilməlidir. 
• Amerikan Qastroenteroloqlar və Endoskopik cərrahlar cəmiyyətinin tövsiyyələrinə əsasən kəskin xolesistit zamanı aşağıdakı qaydalara əsasən laparoskopik əməliyyat aparıla bilər: 

• diaqnozun qoyulduğu ilk 24-72 saat ərzində erkən xolesistektomiya aşağıdakı nəticələr verir: 
• açıq əməliyyata konversiya ehtimalı artmamış olur
• ağırlaşma riski artmır
• müalicə xərcləri və xəstənin hospitalda qalma müddəti azalmış olur. 
• intensiv terapiya və reanimasiyada müalicə olunan ağır və ya kritik xəstələrdə kəskin xolesistit müəyyən edildikdə, ilkin yardımın göstərilməsi üçün mütləq radioloji müayinə altında perkutan xolesistostomiya aparılır və bu prosedur xeyli efektiv sayılır. Xəstənin vəziyyəti yaxşılaşdıqdan sonra isə xəstə xolesistektomiya əməliyyatına götürülə bilər. 

• Tokio təlimatlarına görə kəskin xolesistitin kəskinliyi və ağırlığından asılı olaraq cərrahi müalicə üçün tövsiyələr vardır: 

• mülayim ağır kəskin xolesistit olduqda erkən laparoskopik xolesistektomiya həyata keçirilir
• orta ağır kəskin xolesistit olduqda isə: 
• erkən xolesistektomiya adətən tələb olunur,
• ağır iltihab prosesi mövcuddursa, ilk öncə konservativ terapiya, perkutan transhepatik öd kisəsnin drenajı və ya cərrahi xolesistostomiya daha optimal hesab edilir. Öd kisəsinin iltihabı sakitləşdikdən sonra isə gecikdirilmiş xolesistektomiya əməliyyatı aparılır. 
• çox ağır kəskin xolesistit müəyyən edildikdə isə:
• orqanların disfunksiyasının müalicəsi üçün tədbirlər görülməlidir
• öd kisəsinin təcili drenajı və/və ya xolesistostomiya aparılmalıdır 
• göstəriş olduqda isə gecikdirilmiş planlı xolesistektomiya həyata keçirilə bilər. 
• Laparoskopik xolesistektomiya zamanı çətinlik olduqda, çəkinmədən açıq əməliyyata konversiya olunmalıdır. 

Öd kisəsini daşları səbəbindən yaranmış pankreatitin müalicəsinə yanaşma:

• Amerikan Qastroenteroloqlar və Endoskopik cərrahlar cəmiyyətinin tövsiyyələrinə görə öd kisəsi daşı səbəbindən pankreatit olduqda laparoskopik öd yolları cərrahiyyəsində aşağıdakı məqamlar nəzərə alınmalıdır:

• davam edın multisistem orqanların çatışmazlığı ilə keçən kəskin pankreatit müəyyən edildikdə, təcili şəkildə öd yollarında hər hansı obstruksiya aradan qaldırılmalı, xəstəyə tələb olunan dəstəkləyici, korreksiya edici terapiya aparılmalıdır. Xəstənin vəziyyəti yaxşılaşdıqdan sonra və əməliyyata dözümlüyü artdıqda, xolesistektomiya əməliyyatı aparıla bilər. 
• əgər öd daşları səbəbindən yaranmış pankreatit mülayim dərəcəli və proqressiv deyilsə, bu zaman labarator göstəricilər normallaşdıqda və xəstənin simptomları yaxşılaşdıqda, təcili xolesistektomiya aparılır. Bu adətən xəstənin hospitala yerləşdirildiyi gün baş verir. 

• Öd kisəsinin daşı səbəbindən pankreatitə görə xəstəxanaya yatızdırılmış xəstədə xolesistektomiyanın aparılması üçün ən optimat müddət - mülayim keçən xəstəlikdə 48 saat, daha ağır xəstəlik zamanı isə 2 həftə gec aparılmalıdır. 

• Əgər hospitalizasiyanın 2-ci günündə öd yollarının obstruksiyası varsa (ümumi bilirubin >4 mq/dL və ya ümumi öd axarı genişlənibsə), bu zaman endoskopik xolanqioqram aparılmalı və endoskopik sfinkterotomiya həyata keçirilməlidir. 
• mülayim keçən öd daşı səbəbindən pankreatit olduqda (Ranson şkalası üzrə ≤3 baldan aşağı)
• ilk 48 saat ərzində aparıldıqda, laparoskopik xolesistektomiya morbidlik və mortaliteni yüksəltməməklə hospitalizasiya müddətini qısaldır 
• sıradan endoskopik retroqrad xolanqiopankreatoqrafiyanın əməliyyatdan öncə aparılmasına ehtiyac yoxdur
• əməliyyatdaxili (intraoperativ) xolanqioqrafiya nəzərdən keçirilməlidir.

• daha ağır öd kisəsi daşı səbəbindən pankreatit müəyyən edildikdə:

• fizioloji pozuntular və ya kəskin pankreatit nəticəsində iltihab prosesi səbəbindən erkən xolesistektomiyaya əks göstəriş ola bilər 
• əgər hospitalizasiya edilən zaman ERCP və sfinkterotomiya edilibsə, bu xəstələrdə interval xolesistektomiya 2 həftə keçdikdən sonra edilə bilər. 

• orta və çox ağır pankreatiti olan xəstələrdə isə: 

• öd kisəsi daşı səbəbindən yaranmış pankreatitin təkrarlanmaması üçün xəstəliyin kəskin dövrün bitdikdən sonra, lakin 2-4 həftədən gec olmayaraq, xolesistektomiya əməliyyatı aparılmalıdır. 
• kəskin öd daşı nəticəsində pankreatit səbəbindən erkən (ilk 48 saat ərzində) aparılmış cərrahi müdaxilə Ranson şkalası üzrə >4 yuxarı balı olan xəstələrd mortaliteni artırmış olur.
• orta və çox ağır pankreatiti, xüsusilə də, pankreatik nekrozu, olan xəstələrdə cərrahi laparoskopik xolesistektomiyanın ən azı 3 həftə gecikdirilməsi tövsiyə edilir. Bu infeksiya riskini xeyli azaltmış olur. 

Digər göstərişlər üçün müdaxilə vaxtları:

• xolesistektomiya üçün vaxtlar:

• biliar (öd) ağrısı - cərrahi müdaxilə nə qədər tez mümkündür aparılır.
• biliar (öd yolları) diskineziya -   cərrahi müdaxilə nə qədər tez mümkündür aparılır.
• öd kisəsinin kalsifikasiyası -   cərrahi müdaxilə nə qədər tez mümkündür aparılır.
• xoledoxolitiaz - ümumi öd axarının daşdan təmizlənməsindən sonra. 

AÇIQ XOLESİSTEKTOMİYA

Açıq xolesistektomiyaya cərrahi göstərişlər:

• aşağıdakı hallarda açıq xolesistektomiya əməliyyatına göstəriş vardır:

• qaraciyər sirrozu
• öd kisəsinin törəməsi və ya maliqnant (bədxassəli) prosesə şübhə
• əvvəl aparılmış abdominal cərrahi əməliyyatlar tarixçəsi
• hamiləliyin sonuncu 3-cü trimestri

• laparoskopik öd yolları cərrahiyyəsinə nisbi əks göstərişlərə və planlı şəkildə aparılacaq açıq prosedura olan göstərişlər aşağıdakılardan ibarətdir: 

• müalicə edilməmiş, korreksiya edilməmiş koaqulopatiya
• avadanlığın olmaması
• cərrahın təcrübəsinin azlığı
• qarın boşluğunda əşverişsiz və ya "mürəkkəb" şərait
• inkişaf etmiş sirroz və ya qaraciyər çatışmazlığı
• öd kisəsinin xərçənqinə şübhə olduqda. 

• sirroz zamanı aşağıdakılar nəzərə alınmalıdır:

• Çayld-Pux təsnifatına əsasən A və ya B sinfinə aid olan xəstələrdə laparoskopik xolesistektomiya nisbi olaraq təhlükəsiz hesab edilir. 
• Çayld-Pux təsnifatına əsasən C sinfində olan xəstələrdə laparoskopik xolesistektomiyanın aparılması tövsiyyə edilmir. 

• öd kisəsinin kalsifikasiyasının mümkünlüyü nəzərə alınmalıdır
• selektiv selikli qişa kalsifikasiyaları olan xəstələrdə açıq xolesistektomiya əməliyyatının aparılması tövsiyə edilir
• selektiv selikli qişa kalsifikasiyalar öd kisəsi xərçənqi ilə əlaqələndirilir
• tam intramural kalsifikasiya (çini öd kisəsi) öd kisəsi xərçənqi ilə əlaqələndirilməyib
• öd kisəsi xərçənqində aşağıdakılar nəzərdən keçirilir: 

• öd kisəsinin selikli qişası ilə məhdudlaşan xərçənqin tam müalicəsi laparoskopik xolesistektomiya ilə aparıla bilər. 
• yerli irəlliləyişli və ya limfa düyünlərinin cəlbi ilə müşahidə edilən xərçənq xəstəliyi olan xəstələr daha geniş rezeksiya və ya təkrar rezeksiya məqsədilə müvafiq ixtisaslaşmış mərkəzlərə yönləndirilməlidir. 

Kiçik kəsikli xolesistektomiya:

• ənənəvi açıq xolesistektomiya ilə müqayisədə kiçik-kəsikli xolesistektomiya daha tez yaxşılaşma ilə əlaqəlidir və bu göstəriciyə görə simptomatik xolelitiaz xəstəliyinin müalicəsi üçün tətbiq edilən laparoskopik xolesistektomiya ilə oxşaq nəticələr verir.
• bütün hallarda mortalite ve morbidlik baxımından ənənəvi açıq, kiçik kəsiklə açıq və laparoskopik xolesistektomiya arasında fərqlər müşahidə edilməyib. 

Laparoskopik Xolesistektomiya

Açıq xolesistektomiya ilə müqayisəli təhlili:

• açıq xolesistektomiya ilə müqayisədə laparoskopik xolesistektomiya xəstənin daha tez yaxşılaşması və daha qısa hospitalizasiya müddəti ilə xarakterizə olunur. 

• ümumi cərrahi müdaxiləsinin müddəti (əməliyyatın getmə müddəti) və mortalite baxımından laparoskopik və açıq xolesistektomiya arasında heç bir əhəmiyyətli fərq qeydə alınmayıb. 

• lakin, 80 yaşdan yuxarı xəstələrdə laparoskopik xolesistektomiya açıq əməliyyatla müqayisədə daha az mortalite ilə xarakterizə edilir. 
• kəskin xolesistitin müalicəsində laparoskopik xolesistektomiya daha az ağırlaşma faizi və daha tez yaxşılaşma ilə əlaqəlidir. 

Minilaparoskopik xolesistektomiya və tək-kəsikli laparoskopik xolesistektomiya:

• minimal invaziv laparoskopik xolesistektomiya (minilaparoskopik xolesistektomiya) dedikdə ya istifadə olunan laparoskopik portların sayının az olması ya da daha kiçik instrumentlərin istifadəsi başa düşülür. 

• minilaparoskopik xolesistektomiya xəstənin normal həyat fəaliyyətinə daha erkən dönməsilə səciyyələnir, lakin ənənəvi laparoskopik prosedurdan fərqli olaraq, açıq əməliyyata konversiya faizi daha yüksəkdir. 
• minilaparoskopik xolesistektomiyaya göstərişlər, əks göstərişlər ənənəvi laparoskopiyada olduğu kimidir. 

• tək-kəsikli laparoskopik xolesistektomiya: 

• tək-kəsikli laparoskopik xolesistektomiya kosmetik cəhətdən 4-portlu laparoskopik xolesistektomiyadan daha yaxşı nəticələr verir. 
• transumbilikal (göbəkdən) tək-kəsikli laparoskopik xolesistektomiya ağrı, kosmetik nəticə və hospitlizasiya müddəti baxımından minilaparoskopik xolesistektomiyadan fərqli deyildir. 

Prosedurla bağlı xüsusiyyətlər:

• abdominal boşluğa giriş üçün aşağıdakılar nəzərə alına bilər:

• açıq yolla və ya qapalı texnika ilə qarın boşluğuna daxil olmada fərq yoxdur. 
• texniki cəhətdən isə qarın boşluğuna daxil olma üçün bunlar istifadə edilə bilər: 
• Veress needle
• açıq Hasson texnikası
• pnevmoperitoneum etmədən bir-başa trokar yerləşdirməklə  
• optik görüntü texnikası (laparoskop trokarın daxilinə yerləşdirilir, və trokar qarın boşluğu qatlarını keçdikdə vizualizasiya etməyə yardım edir).

• laparoskopik xolesistektomiyanın təhlükəsizliyi üçün anatomiyanın düzgün ayırd edilməsi vacibdir. 

• təhlükəsizliyin təmin edilməsi üçün öd kisəsi axarı, ümumi öd axarı, sistik (öd kisəsi) arteriya və hepatik arteriyaların anatomiyasının müəyyən edilməsi tələb edilir.
• axarlar və ya damarların kəsilməsindən öncə disseksiya da daxil olmaqla, onlara "kritik baxış" etmək tələb olunur:
• hepatosistik üçbucaq tam şəkildə ayırd edilməli və görüntülənməlidir
• öd kisəsinə daxil olan tək öd axarı və arteriya müəyyən edilməlidir
• öd kisəsinin aşağı hissəsi tam şəkildə qara ciyərin səthindən tam ayrılmalıdır. 
• təcrübəli əllərdə intraoperativ laparoskopik USM anatomiyanın düzgün ayırd edilməsi, öd axarı daşlarının müəyyən edilməsi və öd axarının zədələnməsi riskini aşağı salmağa yardımı ola bilər. 

• öd kisəsinin qara ciyər səthindən disseksiyası:

• cərrahi yanaşma ənənəvi ola bilər (öd kisəsinin infindibulumundan başlayaraq yuxarıya doğru disseksiya etmək) və ya yuxarıdan aşağıya doğru disseksiya oluna bilər. 
• bu həm elektrokauterizasiya, ultrasonik disseksiya və ya hidrodisseksiya ilə aparıla bilər. 

Xüsusi hallarda nəzərə alınmalı məqamlar:

• qara ciyər sirrozu zamanı laparoskopik xolesistektomiya:

• qanaxma ən çox rast gəlinən ağırlaşmadır
• koaqulopatiya və trombositopeniya əməliyyatdan önce korreksiya edilməlidir
• perixolesistik və abdominal boşluğunun divarlarının venalarının genişlənməsi və ya umbilikal venalarin rekanalizasiyası çox ehtiyyatla müalicə edilməlidir.

• sistemli antikoaqulyasiya olunan xəstələrdə laparoskopik xolesistektomiya: 

• xroniki antikoaqulyasiya olunan, hətta aşağı molekulyar çəkili heparin alan xəstələrdə belə, və farmakoterapiya dayandırıldıqdan sonra belə, çox ehtiyyatlı olmaq lazım. 

• Pneumoperitoneum və alternativlər

• aşağı-təzyiqli pnevmoperitoneum laparoskopik xolesistektomiyadan sonra çiyin ağrısının intensivliyinin az olması və az rast qəlməsi ilə əlaqəlidir. 

Maye infuziyası: 

• liberal maye infuziyası xəstənin yaxşılaşmasını tezləşdirir və hospitalizasiya müddətini qısaldır. 
• laparoskopik xolesistektomiyadan öncə 40 ml/kq miqdarda rinqer məhlulu və ya NaCl verildikdəI
• xəstənin daha erkən evə yazılmasına xeyli müsbət təsir edir
• orqanların fəaliyyətinin bərpası tez baş verir, nəfəsvermənin zirvə sürəti, fiziki çalışma güvənliyi əməliyyatdan 4 saat sonra daha yaxşı olur
• subyektiv nəticələrə gəldikdə isə əməliyyatdan 4 saat sonra və əməliyyatdan sonrakı 3 gün ərzində xəstədə susuzluq, ürək bulanma, baş gicəllənmə və yuxululuq daha az olur. 

Drenajların istifadəsi

• elektiv, yəni planlı laparoskopik xolesistektomiyadan sonra drenajların qoyulmasına gərək yoxdur. Drenajlar əksinə ağırlaşma riskini artıra bilər. 
• drenajlar mürəkkəb hallarda faydalı ola bilər, xüsusilə də, xoledoxotomiya aparıldıqda. 

Anesteziya və ağrının idarə edilməsi:

• aşağı riskli xəstələrdə laparoskopik xolesistektomiya üçün spinal anesteziya təhlükəsiz və efektivdir.
• əməliyyatdan öncəsi (preoperativ) deksametazon verilməsi laparoskopil xolesistektomiyadan sonra yaranan ürək bulanması və qusmanın xeyli azaltmış olur, lakin ağrı kəsiciyə ehtiyacı artırmış ola bilər. 
• laparoskopik xolesistektomiyadan sonra intraperiton (peritondaxili) levobupivakain daha az ağrı və daha az opioid analqetinlərdən istifadə ilə nəticələnib. 
• cərrahi kəsik daxilinə yerli anestetikin (məs., 5 mq fenilefrinlə 80 ml bupivacain 0.125%) infiltrasiyası postoperativ ağrını 24 saatadək azaltmış olur. Lakin bu zaman çiyində ağrının azalmasına təsir olmamışdır.  
• intraperitoneal (periton daxilinə) ropivacain nebulizasiyası çiyin ağrısını azalda bilər və əməliyyatdan sonrakı 12 saat ərzində yeriməyə məhdudiyyəti xeyli yaxşılaşdıra bilər.  

Laparoskopik xolesistektomiyadan sonra hospitalizasiya müddəti:

• Amerika qastroenteroloqlar və endoskopik cərrahlar cəmiyyəti tərəfindən aşağıdakı tövsiyyələr verilib:

• simptomatik xolelitiaz səbəbindən mürəkkəb olmayan laparoskopik xolesistektomiya əməliyyatına məruz qalmış xəstələr həmin gün evə yazıla bilər. Bu zaman qusma, ürək bulanması və postoperativ ağrının yaxşı idarə edilməsi cərrahiyyə günü evə yazılma prosesinə təsir etmiş olur. 
• kəskin xolesistit, öd axarı daşı və ya laparoskopik prosedurdan açıq cərrahi əməliyyata konversiya olunmuş xəstələrin evə yazılması vaxtı və hospitalizasiya müddəti fərdi qaydada müəyyən edilməlidir. 

Ümumi öd axarının zədələnməsi

• ümumi öd axarının zədələnməsi baxımından aşağıdakılar nəzərə alına bilər:

• öd axarının zədələnməsi ilə əlaqəli faktorlara - cərrahın təcrübəsi, xəstənin yaşı, kişi cinsi və kəskin xolesistitin olması daxildir. 
• laparoskopik xolesistektomiyanın təhlükəsizliyi üçün müvafiq anatomiyanın düzgün müəyyən edilməsi tələb olunur. 
• intraoperativ xolanqioqrafiya öd axarının zədələnməsi faizini və zədənin ağırlıq dərəcəsini azaldır,  habelə zədələnmənin erkən müəyyən edilməsinə yardım edir. 
• əgər öd axarının böyük zədələnməsi baş veribsə, bu zaman hepatobiliar cərrah və ya öd yollarında cərrahi əməliyyatlarında böyük təcrübəyə malik olan cərrahın çağırılması məqsədə uyğundur və daha üstün qısa və uzun müddətli nəticələr verir.

• Xolesistektomiya zamanı ümumi öd axarının zədələnməsi uzun müddətli yüksək mortalite ilə əlaqədardır. 

Intraoperativ xolanqioqrafiya:

• intraoperativ xolanqioqrafiya öd axarlarının zədələnməsi riskini, zədənin ağırlığını azaltmış olur və zədələrin erkən müəyyən edilməsi imkanını artırır. 
• selektiv intraoperativ xolanqioqrafiya ilə müqayisədə sıradan (yəni hər bir xəstədə) aparılan intraoperativ xolanqioqrafiya ümumi öd axarı zədələnmələrinin faizini azaltmış olur.  

Xoledoxolitiazın müalicəsi:

• müraciət etmiş xəstələrin 15%-də öd kisəsi daşları ilə yanaşı ümumi öd axarı daşları (xoledoxolitiaz) da müəyyən edilir. 
• ümumi öd axarı daşlarının 2/3-i kliniki nəticəsiz spontan olaraq duodenuma düşür. 
• ümumi öd axarının daşları ya endoskopik, ya da cərrahi yolla çıxarıla bilər. 
• ümumi öd axarı daşlarının endoskopik yolla çıxarılmasına göstərişlər aşağıdakı kimidir:

• qalxan xolanqit
• obstruktiv sarılıq
• öd kisəsi daşı səbəbindən pankreatit (bəzi xəstələr).

• Amerikan qastrointestinal və endoskopik cərrahlar cəmiyyətinin xoledoxolitiazın müalicəsi baxımından tövsiyyələri:

• hər bir xəstə ilə bağlı müalicə metodu cərrahın üstünlük verdiyi metod, əlçatan avadanlıq və təcrübə-bacarıqdan asılı olaraq seçilir. Lakin, araşdırmalar bütün hallarda hər hansı yanaşmanın üstün olmadığını göstərib. 
• ümumi öd axarının laparoskopik transsistik (öd kisəsndən keçən) təşviqi tez-tez uğurla tətbiq edilir. 
• öd axarı daşlarının təşviqi öd yollarının anatomik anomaliyası, prokismal daşlar, axarda daralmalar və iri və ya çox saylı daşların olması ilə əlaqədar mürəkkəb ola bilər. 

• laparoskopik xoledoxotomiya daşların çıxarılması baxımından çox yaxşı efektə malikdir. 

• lakin xeyli laparoskopik bacarıqlar tələb edir. 
• açıq öd axarı T-trubka üzərində bağlana, transsistik drenaj və ya endoluminal drenaj və ya drenajsız birincili bağlana bilər.  

• laparoskopik endobiliar stentin yerləşdirilməsi xolesistektomiya əməliyyatının vaxtını çox az uzatmış olur, və endoskopik retroqrad xolanqiopankreatoqrafiya (ERXP) və daşların təmizlənməsini asanlaşdırır. 
• ERXP ilə daşın çıxarılması xolesistektomiyadan öncə, əməliyyat zamanı və ya xolesistektomiyadan sonra selektiv olaraq aparıla bilər. Bu zaman morbidlik və mortalite baxımından çox az fərqlər var və ümumi öd axarının laparoskopik təşviqi ilə müqayisədə eyni nəticələrə malikdir. 

Ağırlaşmalar:

• Laparoskopiyanın açıq əməliyyata konversiyası (çevrilməsi) ağırlaşma kimi qəbul edilməməlidir. 

• cərrahlar açıq əməliyyata konversiya etməkdə tərəddüd keçirməməlidir. 
• laparoskopik prosedurun açıq əməliyyata çevrilməsinə dair qərar verdikdə anatomiyanın aydın vəziyyəti, cərrahın davam etmək üçün təcrübəliliyi və bacarıqlarının səviyyəsi, intraoperativ qiymətləndirmənin nəticələrindən asılı olmalıdır. 

• hər 3 xolesistektomiya proseduru arasında mortalite və ya ağırlaşmalar baxımından əhəmiyyətli dərəcədə fərqlər müəyyən edilməyib. 

• mortalite və ya ağırlaşmaların sayı baxımından hər 3 növ prosedur zamanı əhəmiyyət kəsb edən dərəcədə fərqlər qeydə alınmamışdır. 
• ənənəvi açıq əməliyyatla müqayisədə kiçik-kəsikli xolesistektomiya və laparoskopik xolesistektomiya xəstənin daha tez yaxşılaşması ilə səciyyələndirilir. 
• kiçik-kəsikli xolesistektomiya və laparoskopik xolesistektomiya arasında xəstələrin hospitalda qalma müddəti baxımında və ənənəvi açıq əməliyyatla konversiya baxımından fərqlər qeydə alınmamışdır. 
• laparoskopik xolesistektomiya ilə müqayisədə kiçik-kəsikli xolesistektomiya əməliyyatın daha qısa müddət ərzində aparılması ilə səciyyələndirilir və daha ekonomik hesab edilir. 

Antibiotiklərlə profilaktika:

• Amerikan qastro-intestinal və endoskopik cərrahlar cəmiyyəti tərəfindən laparoskopik öd yolları cərrahiyyəsi ilə bağlı tövsiyyələri aşağıdakı kimidir:

• aşağı riskli olan və laparoskopik xolesistektomiya olunan xəstələrdə antibiotiklərin verilməsi tələb olunmur. 
• antibiotiklər yuksək riski olan xəstələrdə cərrahi yara infeksiyalarının sayını azaltmış olur. Aşağıdakı meyarlar yüksək risk qrupuna aid xəstələri müəyyən etməyə yardım edə bilər:
• yaşı >60-dan yuxarı
• diabeti olan
• son 30 gün ərzində kəskin öd sancısı keçirmiş xəstələr
• sarılığı olan 
• kəskin xolesistiti olan 
• xolanqiti olan

• əgər antibiotiklər verilirsə, onlar cəmisi 1 dəfə əməliyyatdan öncə, dərinin cərrahi kəsiyinin aparılmasında 1 saat əvvəl verilməlidir.  
• seçim olaraq sefazolin 1-2 qm venadaxili antibiotik tövsiyyə edilir,

• alternativ kimi klindamisinlə qentamisin, siprofloksasin, levofloksasin və ya aztreonam istifadə edilə bilər. 

• planlı şəkildə aparılan xolesistektomiya zamanı antibiotik seçimində ampisillin-sulbaktam sefuroksimdən daha efektiv hesab edilir. 

Dərin venaların trombozunun profilaktikası:

• dərin venaların trombozu baxımından laparoskopik xolesistektomiya çox az riskə malikdir, və buna görə də profilaktikaya ehtiyac yoxdur.  
• Amerikan Qastrointestinal və endoskopik cərrahlar cəmiyyətinin dərin venaların trombozunun profilaktikası baxımından tövsiyyələri aşağıdakı kimidir:

• əgər <1 az risk faktoru varsa, təklif edilən seçimlər:
• DVT profilaktikası aparılmır
• pnevmatik kompression cihazlar 
• fraksiyalaşdırılmamış heparin
• aşağı molekul çəkili heparin 

• əgər >2 risk faktoru varsa: 

• pnevmatik kompression cihazlar 
• fraksiyalaşdırılmamış heparin
• aşağı molekul çəkili heparin 

• DVT-nin yaranması baxımından risk faktorları aşağıdakılardır:

• müddəti > 1 saatdan çox
• çanaqdaxili prosedurlar
• venoz tromboembolizm tarixi 
• yaşı 40-dan yuxarı
• immobilizasiya  
• varikoz venalar 
• xərçənq  
• xronik böyrək çatışmazlığı  
• köklük 
• peripartum 
• ürək çatışmazlığı  
• infarktın miokardı  
• hormon əvəzləyici terapiyası  
• ağızla kontraseptiv dərmanlardan istifadə  
• çoxuşaqlılıq (>3 uşaqdan çox)
• iltihablı bağırsaq xəstəliyi 
• ağır infeksiya

Hamiləlik:

• hamiləlik dövründə apendektomiya və ya xolesistektomiya artmış morbidliklə əlaqəli deyil.
• hamiləlik dövründə laparoskopik xolesistektomiya təhlükəsiz hesab edilir. 
• hamiləlikdən sonra (uşaq dünyaya gəldikdən sonra) postpartum dövrdə laparoskopik xolesistektomiya təhlükəsiz sayılır.