İnsultlu xəstələrin müayinəsi və müalicəsi. Hissə 1.

Beyində insult nəticəsində zərərçəkmiş anatomik sahə, sahənin böyüklüyü və insultun növünə işarə edən elementlərin fiziki müayinə və anamnez vasitəsilə öyrənilməsi:

Aşağıdakı məqamlara diqqət yetirilməlidir: Fokal nevroloji simptomların qəflətən və ya qısa müddət ərzində başlanması  Afaziya, görmə sahəsinin defekti, əkstərəfli neqlekt (beyin qabığının zədələnməsinə işarədir) Sifət, aşağı və yuxarı ətraflarda təmiz motor və ya sensor simptomlar (adətən insultun beyin qabığı altı mərkəzlərə təsadüf etdiyinə işarə verir)  Kəllə sinirlərin cəlb edilməsi, diplopiya, vertiqo, balansın pozulması, və iki tərəfli motor və sensor simptomlar, xüsusilə də, ağız ətrafında qıcıqlandırıcı hissiyat (beyinin arxa qan dövranın pozulmasına dəlalət edir) Beyindaxili qanaxma zamanı müşahidə edilən simptomlar və əlamətlər işemik insult zamanı olanlardan fərqlənmir. Buna görə kliniki müşahidə əsasında hemorraqik və işemik insult biri-birindən fərqləndirmək mümkün deyil. Mütləq şəkildə beyinin Kompüter Tomoqrafiyası və ya MRT edilməlidir.  Kəskin şəkildə dərhal "Həyatımın əz dəhşətli ağrısı" şikayəti olan və fokal nevroloji simptom və əlamətləri olmayan xəstələrdə subaraxnoid qanaxma nəzərdən keçirilməlidir.

Hemorraqik insultun işemikdən fərqləndirilməsi üçün, habelə insultun baş verdiyi anatomik sahə, onun böyüklüyü və işemik insultun etiologiyasının müəyyən edilməsi üçün diaqnostik testlər:

Beyinin KT və ya MRT-si (xəstəxana və ya təcili tibbi yardım xəstəxanasına daxil olandan 30 dəqiqə ərzində edilməsi zəruridir) Subaraxnoid qanaxma nəzərdən keçirilirsə, mütləq şəkildə neyrocərrahla məsləhətləşmə aparılmalı və diaqnostika və müalicə ilə bağlı növbəti addımlar onunla müzakirə edilməli və razılaşdırılmalıdır.  İnsultun baş verdiyi tarixdən 1-3 gün ərzində vaskulyar (damarların) araşdırmalar aparılmalıdır, o cümlədən, karotid arteriyaların dopler ultrasəs müayinəsi və dərin venaların tromboza dair dupleks mayinəsi.  Əgər arteriyalar və venaların müayinəsi nəticə verməyibsə və insultun baş verməsində embolizm nəzərdən keçirilirsə, bu zaman EXO-kardioqrafiya aparılmalıdır.  Aşağıdakı cədvəldə verilmiş laborator müayinələr də aparılmalıdır ki, mümkün səbəbləri aşkar etməyə yardımçı olsun.  Kəskin İşemik İnsultun alt tipləri: Böyük arteriyanın aterosklerozu (emobilism/tromboz) Kardio-embolizm (yüksək risk/orta risk)  Kiçik damar okluziyası (lakunar insult)  Digər müəyyən edilməmiş etiologiyalı İnsult Digər müəyyən edilmiş etiologiyalı İnsult İki və daha çox səbəbi olan insult Neqativ müayinə Tamamlanmamış müayinə

Kəskin nevroloji disfunksiya törədə bilən digər xəstəliklər və proseslər də nəzərdən keçirilməlidir.

Keçib gedən beyin qan dövranın pozulması və ya İnsultun diferensial diaqnostikası: Qıcolmalar Hipoqlikemia Ağırlaşmış Miqren Əvvəlki Mərkəzi Sinir Sisteminin zədələnməsini biruzə verən toksik və ya metabolik pozuntular Beyinin yeni törəməsi/şişi və ya sürətlə böyüyən törəmə, məsələn, subdural hematoma. Funksional və psixosomatik

Keçib gedən beyin qan dövranın pozulması və ya İnsultdan sonra proqnozun yaxşılaşdırılması məqsədilə aşağıdakı tədbirlərin görülməsi çox əhəmiyyətlidir.

Xəstələr İnsult Şöbəsi və ya xüsusi nevroloji şöbəyə qəbul edilməli və çox mütəxəssisli komanda tərəfindən müayinə və müalicə edilməlidir Oksigen, həyat göstəriciləri, ürəyin vurmaların sayı və şəkər monitorinq edilməlidir Qan təzyiqi yüksək olduqda yalnız aşağıdakı parametrlər nəzərə alınmaqla aşağı salınmalıdır: Sistolik AQT >220 mm c.s. olduqda Orta AQT >140 mm c.s. olduqda Koronar və ya böyrək çatışmazlığı müəyyən edildikdə Aortanın disseksiyası nəzərdən keçirildikdə Trombolitik terapiya planlaşdırıldıqda Beyinin Kompüter və ya MR tomoqrafiyası beyin daxili qanaxmanın olduğunu göstərdikdə Asanlıqla titrə edilən dərmanların verilməsi ilə - labetalol və ya nikardipin - AQT aşağı salmaq məsləhət görülür. Bu zaman AQT yüksək olan xəstələrin nevroloji statusu monitorinq olunmaqla, AQT-i tədricən müəyyən müddətdən bir 10-15 mm c.s. azaldıla bilər. Hərarət >38°C olduqda, onu aşağı salmaq məsləhət görülür Əlavə oksigen vasitəsilə SaO2 >95% saxlamaq tövsiyyə edilir Xəstələrdə Udmanın Yoxlanılması Testi keçirilməyənədək onlar NPO (nil per os) saxlanılmalı, yəni ağıza heç nə qəbul etməməlidirlər. Adətən xəstələr ilk 24 saat NPO saxlanılır Euvolemiyanın təmin etmək üçün normal 0.9%NaCl məhlulu VD verilməlidir. Qlukozalı məhlullardan mümkün qədər vaz keçmək tövsiyyə edilir.  Qanda şəkərin səviyyəsi <150-170 mq/dL səviyyəsində saxlamaq tövsiyyə edilir. Tələb olunursa, Foli Sidik kateteri qoyula bilər.  Xəstənin tez-tez müxtəlif yanlarına çevirmək və boğazını təmizləmək tövsiyyə edilir İlk 48 saat ərzində:  Dərin venaların trombozunun profilaktikası üçün pnevmatik kompressiya edici corablar geyindirilməli və dərialtı Heparin 5000 vahid q12saat və ya dərialtı Enoksoparin 40 mq q24saat verilməlidir. Əgər xəstənin Kreatinini yüksək və ya böyrək çatışmazlığı varsa, enoksoparin məsləhət görülmür.  Xəstədə aspirasiya riski olduqda, nazoqastrik zond qoyulması mütləqdir Mümkün qədər erkən fiziki terapiyanın başlanması və bərpa terapiyasının planlaşdırılması tövsiyyə edilir.

Keçib gedən beyin qan dövranın pozulması və ya ciddi əlilliyə səbəb olmayan insult keçirmiş xəstələrdə karotid arteriyalarda müəyyən edilmiş stenozun və ürək-ağ ciyər xəstəlikləri baxımından riskin səviyyəsindən asılı olaraq  Karotid Endarterektomiya nəzərdən keçirilməlidir.

Daxili karotid arteriyasının >70% stenozu olan və onun nəticəsində son 6 ay ərzində keçib gedən beyin qan dövranın pozulması və ya insult keçirmiş xəstələr karotid endarterektomiyaya yönləndirilməlidir.  Əgər xəstədə karotid arteriyasının 50-69% stenozu varsa və xəstənin hələ ən azı 5 il yaşaması ehtimal edilirsə, karotid endarterektomiya nəzərdən keçirilməlidir. Düzdür, qadınlarda bu cür yanaşmanın faydası tam sübut olunmayıb Əgər karotid arteriyasının stenozu 50%-dan aşağıdırsa, karotid endarterektomiya məsləhət görülmür.  Karotid stenoz >70% olan və insult keçirmiş xəstələr insultun tarixindən sonra 2 həftə ərzində karotid endarterktomiyaya göndəriş almalıdır.  Karotid stenoz >70% olan və keçib gedən beyin qan dövranın pozulması epizodu olmuş xəstələr isə mümkün qədər tez bir zamanda karotid endarterektomiyaya göndəriş almalıdır.  Endarterektomiyanın aparılması mümkün olmayan xəstələrdə karotid arteriyalara stent də qoyula bilər.

Orta Beyin Arteriyasının böyük insultu keçirmiş və beyin ödemi və yırtığı riski olan cavan xəstələrdə erkən hemikraniektomiya nəzərdən keçirilməlidir.

60 yaşdan aşağı olan və böyük Orta beyin arteriyasının insultu olmuş xəstələrdə 48 saat ərzində hemikraniektomiya və duraplastikanın aparılması ciddi şəkildə tövsiyyə edilir.  Ümumiyyətlə, Orta Beyin Arteriyası, habelə arxa və orta fossalarda baş vermiş iri insultlar zamanı xəstələrdə beyin yırtığı riski çox böyük olduğu üçün onların reanimasiya və intensiv terapiya şöbəsində monitorinq olunmaları xüsusi əhəmiyyət kəsb edir.  Orta beyin arteriyasının infarktı olmuş xəstələrdə ödemin və beyin yırtığının əmələ gəlməsinə dəlalət edən risk faktorları aşağıdakılardı:  Xeyli nevroloji defisit Cavan yaş  Ödemin erkən əlamətləri Orta Beyin Arteriyasının >50% hipodensliyi

Şübhəli bilinən insultun baş verməsindən 4.5 saat ərzində müayinə edilən xəstələrdə, venadaxili rtPA-nın dərhal verilməsi ilə beyin-damar zədələnməsinin geriyə döndərilməsi nəzərdən keçirilməlidir

Trombolitik preparatlar aşağıdakı hallarda verilməməlidir: Orta Arteriyal Təzyiq >130 mm c.s. Sistolik AQT >185 mm c.s. Diastolik AQT >110 mm c.s. Əgər tPA verilməsi nəzərdən keçirilirsə, qan təzyiqini aşağı salmaq üçün konservativ terapiya istifadə edilir, məsələn, Labetalol VD, nitropasta, və ya nicardipin infuziyası. rtPA verilməsindən əvvəl aşağıdakı diaqnostik metodlarda istifadə edərək müayinə aparılmalıdır: Xəstəxanaya gələn andan 30 dəqiqə ərzində beyinin CT və MRT (beyindaxili qanaxmanı instisna etmək) EKQ Hematokrit, trombositlərin sayı və şəkərin səviyyəsi Protrombin vaxtə və ya INR; əgər xəstə antikoaqulantlər qəbul edirsə onda aPTT də yoxlanılır rtPA 0.9 mq/kq VD cəmi dozada verilir ki, onun da 10% ilkin dəqiqədə bolus kimi və qalanı isə infuziya kimi 1 saat ərzində verilir. Bu yalnız rtPA verilməsinə əks göstəriş olmayan zaman verilir.  rtPA VD verildikdə isə aşağıdakı tədbirlər həyata keçirilməlidir:  Aspirin və antikoaqulantların qəbulu 24 saat ərzində dayandırılmalıdır Xəstələrin Həyat göstəriciləri və nevroloji statusu ciddi şəkildə yaxından monitoriqn edilməlidir. Xəstələrin nevroloji şöbə və ya xüsusi insult şöbəsində müalicə alması daha məqsədə uyğundur Sistolik və Diastolik QT kontrol edilməlidir. Bu zaman SQT <180 və DQT-nin isə 105 mm c.s aşağı saxlanması tövsiyyə edilir.
48 saat ərzində kəskin insult keçirmiş xəstələrdə anti-trombotik terapiyası başlanmalı, lakin antikoaqulasiyaya göstəriş yoxdur.
Kəskin işemik insult keçirmiş əksər xəstələrə anti-trombotik terapiya (aspirin 160-325 mq/günə və ya alternativi) verilməlidir  Əgər xəstə rtPA alıbsa, onda anti-trombotik və ya antikoaqulant terapiyası 24 saat müddətinə təxirə salınmalıdır.  İşemik insult keçirmiş xəstələrin əksəriyyətinə dərialtı heparin yalnız dərin venaların trombozunun profilaktikası üçün verilməlidir. Lakin. bu xəstələrdə heparin və ya aşağı molekulyar çəkili heparinlə antikoaqulyasiya aparılmamalıdır.  Heparin terapiyası yalnız aşağıdakı təcili təxirəsalınmaz hallarda istifadə edilə bilər:  Serebral vena trombozu şübhə altındadırsa Bazilyar arteriyanın okkluziyası və ya stenozu olan və rtPA terapiyası ilə müalicəyə namizəd olmayan xəstələrdə  Kəllədən kənar arteriyal disseksiya və ya aterosklerotik okluziya şübhə altındadırsa.
Keçib gedən beyin qan dövranın pozulması və ya İnsult keçirmiş xəstələr arasında nsultun ikincili profilaktikası üçün anti-trombositik terapiyası
İşemik insult və ya keçib gedən beyin qan dövranın pozulmasından əziyyət çəkən xəstələrə aspirin 50-325 mq/gündə verilməlidir Xüsusi qeyd: nəzərə alınmalıdır ki, Aspirin 25 mq gündə iki dəfə üstəgəl uzadılmış efektə malik dipiridamol 200 mq gündə iki dəfə (Agrenoks) yalnız aspirindən daha üstündür, lakin klopidroqelin efektinə bərabərdir. Keçib gedən beyin qan dövranın pozulması və ya insult keçirmiş xəstələrdə ya Aspirin üstəgəl Dipiridamol ya da Klopidroqel tövsiyyə edilir. Düzdür, bu preparatlar daha bahalıdır.  Aspirin qəbul edə bilməyən xəstələrə gündə bir dəfə 75 mq Klopidroqel verilməlidir.  Yadda saxlayın ki, insultun profilaktikası üçün 75 mq/gündə Klopidroqel 75 mq/gündə Aspirinlə kombinasiyada istifadəsi məsləhət görülmür.  Anti-trombositik preparatlar qəbul edən xəstələrdə həmin preparatların qəbulundan 8 saat öncə və 30 dəqiqə sonra İbuprofen və digər Qeyri-steroid İltihab əleyhinə dərmanlar istifadə edilməməlidir.
Yüksək riskli kardio-embolizm mənbələri olan və onların nəticəsində keçib gedən beyin qan dövranın pozulması və ya insult keçirmiş xəstələrdə anti-koaqulyasiya terapiyası nəzərdən keçirilməlidir.
İnsult və keçib gedən beyin qan dövranın pozulmalarına səbəb olan kardio-embolik etioloji faktorlara - atrial fibrilyasiya, sol qulaqcığın apendajının trombu, əhəmiyyətli dərəcədə ürəyin vurğu fraksiyası azalmış dilatasion (genişlənmiş) kardiomiopatiya.  Təsdiqlənmiş insult zamanı anti-koaqulyasiya 48-96 saata təxirə salınmalıdır.  Beyin daxili qanaxmanı istisna etmək üçün təkrar beyinin radioloji müayinəsi aparılmalıdır.  Bolus verilmədən pasiyentin çəkisindən asılı olaraq heparinlə antikoaqulasiyaya başlamaq lazımdır:  "crescendo" yəni tez-tez təkrarlanan Keçib gedən beyin qan dövranın pozulması epizodları zamanı təcili şəkildə aPTT göstəricisinin 60-70 arasına çatdırmaq üçün heparin verilməlidir.  Qulaqcıqların fibrilyasiyası, sinus düyünün zəifliyi sindromu, yaxınlarda baş vermiş miokard infarktı, mural tromb, sol mədəciyin anevrizması və ya akinetik seqmenti, mexaniki klapanı olan və hemodinamik/kliniki cəhətdən stabil olan xəstələrdə Varfarinlə antikoaqulyasiya 48 saatdan sonra başlanmalı və BNN (İNR) 2.0-3.0 arasında saxlanmalıdır. Hiperkoaqulasiyası olan xəstələrdə beyin-damar sistemi pozuntuları simptomları müşahidə edildikdə Varfarin terapiyası nəzərdən keçirilməlidir.  Serviko-sefalik (boyun-beyin arteriyal regionu) arteriyal disseksiyası olan xəstələrdə 3-6 aylıq qısa müddətli anti-koaqulasiya tətbiq edilə bilər.
Keçib gedən beyin qan dövranın pozulması və ya İnsult keçirmiş xəstələrdə risk faktorlarının modifikasiyası ikincili profilaktika baxımından prioritet hesab edilməlidir.
Xəstələr Siqareti tərgitməyə sövq edilməlidir Qanda şəkərin səviyyəsinin normal saxlanılması üçün müvafiq qlisemik kontrol edilməlidir. Əvvəl keçib gedən beyin qan dövranın pozulması və ya insult keçirmiş xəstələrə statin preparatı verilir.  Estroqen və proqestin preparatların kombinasiyası postmenopauzada olan qadınlarda dayandırılması tövsiyyə edilir.  AQT anqiotenzin çevirici fermentin inhibitoru və ya anqiotenzin reseptorlarının blokatorı vasitəsilə kontrol edilməlidir.