Sunday, March 4, 2012

Onurğa beyinin kompressiyası

Onurğa beyinin kompressiyası təcili təxirəsalınmaz müdaxilə tələb edən nevroloji vəziyyətlərdən biridir. Onurğa beyinin zədlənməsi nəticəsində müşahidə edilən sindrom nə dərəcədə ağırdırsa, onu törətmiş zədə bir o qədər ağır olub. 
Zədələndikdən sonra çox yaxşı funksional bərpa imkanına malik olan baş beyinden ferqli olaraq, zədələnmiş onurğa beyini funksiyasını nadir hallarda bərpa etmiş olur. Yenitörəmə nəticəsində onurğa beyinin kompressiyası olan və müalicənin başlanmasından əvvəl yeriyə bilməyən xəstələr, müalicədən sonra da yeriyə bilməsi çox nadir hallarda mümkün olur. Onurğa beyinin zədələnmələrinin diaqnostikası onurğa beyinin anatomiyası və yardımçı strukturlarını anlamaq gərəkdir. 
Onurğa beyinin zədələnməsi ehtimal olunan xəstəyə baxış zamanı aşağıdakı suallara cavab axtarmaq çox mühümdür:
  1. Xəstənin ümumi vəziyyəti necədir
  2. Həyat göstəriciləri necədir? Xəstə respirator distresdə deyilki?
  3. Xəstənin bel ağrısı varmı?
  4. Bel və ya boyun travması olubmu?
  5. Xəstənin hər hansı bir xərçənq və ya infeksion xəstəliyi varmı? Xərçənqi olan xəstələrdə bel ağrısı vertebral metastaz olaraq nəzərdən keçirilmə və ilk öncə istisna edilməlidir.
  6. Onurğa ilə bağlı problem artıq neçə müddətdir davam edir?


Təcili yardım həcmində təxirəsalınmaz müalicə tədbirləri
Əgər travma və ya qeyri-stabil onurğa sütununa şübhə varsa, aşağıdakı tədbirlərin görülməsi mütləqdir:
  • Boyun və ya bel immobilizasiya olunmalıdır. 
Filadelfiya boyunluğu və ya bel arxasına bərk lövhə yerləşdirilməklə boyunun (belin) immobilizasiyasını (hərəkətsizliyini) təmin etmək gərəkdir. Əgər bu cür avadanlıqlar yoxdursa, bu zaman xəstənin başı üstündə duraraq hər iki əllə xəstənin başı stabilləşdirilməli və bu tərzdə neytral vəziyyətdə saxlanmalıdır. 

  • Həyat göstəriciləri müəyyən edilməlidir.   
Boyunun C5 fəqərəsindən yuxarı baş verən zədə respirator (tənəffüs) funksiyasını poz bilər. Servikal onurğanın zədəsi, xüsusilə də, onurğanın tam transeksiyası (köndələn kəsilməsi) simpatetik kontrolun itməsi ilə nəticələnə bilər ki, bu da hipotenziya və bradikardiyaya səbəb olar. Yüksək hərarət infeksion prosesdən xəbər verə bilər. 

  • Boyun və belin sadə rentqen filmləri əldə olunmalıdır, həm ön-arxa, həm də lateral görüntülər əldə edilməlidir.  
Boyunun arxaya əyilmə (extension) və önə əyilmə (flexion) vəziyyətdə rentqen filmləri faydalı ola bilər. Travmanın baş verməsi ehtimalı az olduqda belə, sümüklərin qeyri-normallığının xüsusiyyətləri çıxıq, patoloji sınıq, yeni törəmə səbəbindən sınıq, osteomiyelit və ya digər infeksiyon prosesin müəyyən edilməsinə yardım etmiş olar. Əksər hallarda sadə rentqen filmləri ilkin məlumat əldə etməyə kömək edər. Bundan sonra, ilkin müayinə bitdikdən sonra MRT və ya KT aparıla bilər. 

  • Neyrocərrah çağırılmalıdır    
Onurğa sütununa olmuş travmatik zədə miyelopatiya törədə bilər. Lakin ən qorxulusu qanaxma, dislokasiya və ya osseos (sümük) və ya artikulyar (oynaq) qeyri-sabitlik nəticəsində baş verə biləcək ikincili efektlərdi. Bu ikincili efektlər vaxtında müəyyən edilib müalicə olunmadıqda çox ağır fəsadlar baş verə bilər.  


Onurğa beyinin sıxılmasının (kompressiyasının) differensiasiyası
Fiziki müayinə və əksər hallarda radioloji qiymətləndirmə kompressiv (sıxılmış) miyelopatiyanı təsdiq etmək üçün tələb olunur. İlk məqamdan onurğa sütunun kompressiyası ilə nəticələnən 3 kateqoriyaya aid xəstəlik nəzərdən keçirilməlidir: travma, infeksiya və yeni törəmə. Eyni zamanda bu 3 kateqoriya xəstəlikdən başqa 4 digər xəstəlik kateqoriyası da differensial diaqnostikaya əlavə edilir.

  • Travma.  
Bu onurğa beyinin kompressiyasının ən kəskin formasıdır. Avtomobil qəzası və ya idmanla əlaqədar hadisə bu növ zədələnməyə səbəb olur. Onurğaya edilən bir başa düz zərbə ilə yanaşı, boyunun arxaya və önə əyilməsi (extension və flexion), kompressiyası və ya burulması nəticəsində zədələr  kompression miyelopatiyaya səbəb ola bilər. Servikal (boyun) fəqərələr bel fəqərələrindən fərqli olaraq mərkəzə yırtılır və ön onurğa beyin sindromuna səbəb olur. 

  • İnfeksiya. 
Onurğa beyinin infeksiyaları adətən döş və lumbar nayihələrdə baş verir. Onurğa beyinin infeksiyaları aşağıdakı formalarda ola bilər: 
    • Epidural abseslər. Adətən venadaxili narkotik vasitələrdən istifadə edənlərdə rast gəlinir və əksər hallarda bakteriyal mənşəli olur (məs., S.aureus, E.coli). 
    • Spinal (onurğa sütunun) vərəm (Pott xəstəliyi). Bu xəstəlik daha çox xeyli zəif olan, immun sistemi xeyli zəifləmiş xəstələrdə və həmçinin ağ ciyər vərəmi olanlarda rast gəlinir. 
    • Fəqərə (vertebral) osteomiyeliti. Brusella, Streptokokk, E.coli və Stafillokokk növləri epidural abses törədə və patoloji sınıqlar törədə bilər. 

  • Yeni törəmə.  
Onurğa sütununu formalaşdıran sümüklərdə müəyyən edilən bədxassəli xəstəlik əksər hallarda metastaz olur. Visseral (daxili) orqanların venoz drenajı onurğanın ekstradural venoz şəbəkəsi vasitəsilə baş verdiyindən onurğa sütunun döş nayihəsi ən çox hallarda xəstəliyə məruz qalır. Meninqiomalar ekstradural törəmələrdir və adətən onurğa sütunun döş nayihəsində rast gəlinir. Neyrofibromalar və ya şvannomalar onurğa (spinal) kökcüklərindən törənir və böyüdükcə onurğa beyinin kompressiyasına gətirib çıxara bilər. Ependimomalar isə daxili onurğa beyinin şişləridir və onurğa beyinin kompressiyasını törədə bilər. 

  • Deqenerativ xəstəlik.  
Yana yırtılaraq radikulopatik ağrılar törədən lumbar diskin yırtığından fərqli olaraq, servikal disklər mərkəzə yırtılır. Onurğanın döş hissəsinin yırtığı nadir hallarda baş verir. Kəskin kauda eqvina sindromu L1-L2 nayihədə yırtıq nəticəsində baş verir. 

  • Anadanqəlmə xəstəlik. 
Sirinqomiyeliyalı və ya sirinqomiyeliyasız baş verən Arnold-Çiari malformasiyası da servikal miyelopatiya törədə bilər. Atlanto-aksial oynaqda müşahidə edilən anadan gəlmə defektlər dislokasiyaya səbəb ola bilər. Gizli qalan bu növ anadangəlmə malformasiya hər hansı zərbə və ya travma nəticəsində kliniki əlamətlər özünü biruzə verə bilər.

  • İltihablı (inflamator) xəstəlik
Revmatik artrit yuxarı servikal onurğanın stabilliyinə təsir etmiş olar və atlanto-aksial translokasiyaya səbəb ola bilər.  

  • Vaskulyar (damar) xəstəliyi
Onurğa sütunun epidural və subdural hematomaları çox nadir hallarda rast gəlinir. Bu cür hallar antikoaqulant dərman qəbul edən xəstələrdə baş verir. Onurğanın arteriya-venoz malformasiyası da çox nadir hallarda baş verir. 

Həyata təhlükə
  • respirator çatışmazlıq (servikal onurğanın zədələri) dərhal intubasiya tələb edə bilər. Diafragmanın zəifliyi hipoventilyasiya və respirator asidozla nəticələnə bilər. 
  • Veqetativ sinir sisteminin disrequlyasiyası hipotenziyaya səbəb ola bilər ki, bu da maye infuziyası nəticəsində belə korreksiya olunmur. Bu fenomen spinal şokun bir əlamətidir. Bu zaman hipotenziya pressorların istifadəsi nəticəsində (məs., dofamin) düzələ bilər. 


Müalicə tədbirləri
Əgər ilk baxışdan xəstə qeyri-stabil kritik görünürsə, dərhal cərrahi xidməti, anesteziologiya xidməti və neyrocərrahiyyə xidmətini çağırın və paralel olaraq ürək-ağ ciyər çatışmazlığı və ya disfunskiyası (funksiyanın pozulması) varsa, onu aradan qaldırmağa çalışın. Eyni zamanda boyunun stabilliyi təmin edilməlidir. 
  1. İltihab əleyhinə müalicə tədbirləri. 
    1. Travma. Onurğa beyinin kəskin travmatik zədələnmələri zamanı aşağıdakı protokola uyğun metilprednizolon verilməlidir.  
      1. Metilprednizolon 30 mq/kq VD bolus 15 dəqiqə ərzində yeridilməlidir. 
      2. 45 dəqiqə fasilə verilməlidir. 
      3. Metilprednizolon 5.4 mq/kq/saatda davamlı VD infuziya növbəti 23 saat müddətinə aparılmalıdır.  
    2. Şxiş. Onurğa beyinin yeni və ya artıq mövcud olan şişi müəyyən edildikdə isə deksametazon 100 mq VD bolus kimi dərhal verilməlidir. 
  2. Qan analizləri. Onurğa beyinin kompressiyası düşünülən hər bir xəstədə potensial gözlənilən cərrahi dekompressiyanı nəzərə alaraq, bütün lazımi qan analizləri götürülməlidir. Bu analizlərə qanın ümumi analizi, biokimyəvi panel (elektrolitlər, qara ciyər fermentləri, bilirubin), koaquloqram (PT/İNR, PTT, laxtalanma müddəti) və qanın qrupu və rezus faktor təyin edilməli və müvafiq qan əldə edilməli və saxlanmalıdır. 
  3. Görüntüləmə. Əgər xəstə hemodinamik cəhətdən stabildirsə və respirator çatışmazlığı yoxdursa, bu zaman dərhal radioloqlara məlumat verilməlidir. İlkin müayinə bitdikdə və travmanın və ya onurğa beyinin kompressiyasının təxmini anatomik lokalizasiyası və differensial diaqnostikası bəlli olduğu kimi, xəstəyə mütləq onurğa sütunun MRT və ya KT-si edilməlidir. Onurğa beyinin xəstəlikləri zamanı hazırda MRT-ə daha çox üstünlük verilir. Lakin, bir çox mərkəzlərdə və xüsusilə də, cərrahi əməliyyatdan öncə Miyeloqrafiya ilə KT birgə olaraq daha çox istifadə edilir. 
Selektiv fiziki müayinə
Onurğa beyinin zədələnməsi düşünülən xəstənin boyunu immobilizasiya olunmadan (Filadelfiya və ya digər uyğun boyunluqla), onu tərpətmək olmaz. Onurğa beyinin zədələnmiş strukturu və lokalizasiyasının dəqiq müəyyən edilməsi, zədənin patogenezinin də erkən təyin edilməsinə yardım etmiş olar. Məsələn, onurğa sütunun servikal (boyun) hissəsində baş verən ön onurğa beyin sindromu (Anterior onurğa beyin sindromu) daha çox boyun fəqərəsinin yırtığına dəlalət edir. Onurğa sütunun döş hissəsində baş verən arxa onurğa beyin sindromu (posterior onurğa beyin sindromu) daha çox onurğa sütunun sümüklərinə metastazlardan xəbər verir. 
Nəzərə alınmalıdır ki, hər bir nayihədə aşağı motor neyronların zədələnməsi səbəbindən yaranan nevroloji əlamətlər sinirləri formalaşdıran hüceyrə qruplarının onurğa beyindən çıxdığı səviyyədə özünü biruzə verir. Amma yuxarı motor neyronların zədələnməsi səbəbindən nevroloji əlamətlər isə zədənin baş verdiyi nayihədən aşağıda biruzə verir özünü. 


Mühüm onurğa beyin sindromları

Sindrom
Əsas törədici səbəblər
Xüsusiyyətlər

Hemikord sindromu (Broun-Sekar iflici)
Onurğa beyinə baş verən penetrasiyalı zədə
Xaricdən onurğa beyinin kompressiyası
Əkstərəfli spinotalamik funskiya itkisi, 
İpsilateral parez,
İpsilateral dorsal sütun itkisi, 
Toxunmaya olan hissiyatın saxlanması. 
Qeyd: defisit zədə səviyyəsindən 1-2 səviyyə aşağıda müşahidə olunur. 

Anterior (ön) onurğa beyin sindromu

Anterior spinal (onurğa beyin) arteriyasının infarktı. 
T4-T6 səviyyəsində işemiya. 
Kəskin servikal disk yırtığı. 

İkitərəfli (bilateral) spintotalamik itki. 
Dorsal sütun hissiyatının saxlanması. 
Yuxarı motor neyron paraliçi zədənin səviyyəsindən aşağıda baş verir. 
Aşağı motor neyron paraliçi isə zədə səviyyəsində müəyyən edilir. 
Sfinkterin disfunksiyası. 

Mərkəzi onurğa beyin sindromu

Sirinqomiyeliya. 
Hipotenziv spinal (onurğa beyin) işemiya. 
Onurğa beyin travması (onurğanın uzanması və yığılması nəticəsində zədə). 
Onurğa beyinin şişi. 

Aşağı motor neyron zəifliyi qollarda baş verir. 
Aşağı ətraflarıda zəiflik və spastiklik dərəcəyə görə fərqli olur. 
Kəskin ağrı və hiperpatiya. 
Qollarda spinotalamik defisit/itki. 
Sfinkterin disfunksiyası və ya sidiyin saxlanması. 

Posterior (arxa) onurğa beyin sindromu

Travma.
Posterior onurğa beyin (spinal) arteriyanın infarktı

Dorsal sütun hissiyatının itirilməsi. 
Ağrı və parasteziyalar boyunda, beldə və ya bədəndə müşahidə edilir. 
Mülayim parez. 



Həyat göstəriciləri. 
Yuxarıda təsvir edildiyi kimi xəstə müayinə edilməli, həyat göstəriciləri təyin edilməlidir. Veqetativ (avtonom) sinir sisteminin disfunskiyası və ya qeyri-stabilliyi müəyyənləşdirilməlidir. 


HEENT
Sifət və ya bədənə dəymiş travma olubsa, boyunun zədələnməsi nəzərdən keçirilməlidir. Batl əlaməti (mastoid çıxıntı üzərində ekximoz) və Periorbital ekximo (rakun gözləri) bazilyar (yəni kəllənin əsasının) sınığa dəlalət edir. Hemotimpanum və ya onurğa beyin mayesinin qulaqdan axını (otorrheya) da kəllə sümüklərinin sınığından xəbər verir. 


Onurğa.
Onurğa sütunu yumruq və ya refleks çəkici ilə yavaş perkusiya edilməlidir. Perkusiya zamanı ağrı hissiyatı adətən onurğa sümüklərinin zədələnməsindən xəbər verir və zədənin lokalizasiyası, sonra isə ardıcıl fiziki və radioloji müayinənin fokuslu aparılmasına yardım etmiş olur. 
Nəzərdə saxlamaq lazımdır ki, böyüklərdə onurğa beyin yalnız L1 səviyyəsinə qədər gəlir. Aşağı lumbar və ya sakral onurğa sütununda müəyyən edilən ağrılar radikulopatiyadan xəbər verə bilər, lain onurğa beyinin kompressiyasına dəlalət etmir. 


Əzələ-sümük sistemi
Revmatoid artritin əlamətlərini axtarmaq lazımdır. Məhz revmatoid artrit adətən atlanto-oksipital dislokasiya ilə əlaqəli olur. 


Nevroloji müayinə.


Motor funksiya.
Yuxarı və Aşağı ətraflarda gücün yoxlanması. Aşağı ətraflarda simmetrik olaraq gücün itirilməsi ilə yanaş yuxarı ətraflarda gücün saxlanması onurğa beyinin döş hissəsinin zədələnməsinə ilk işarə ola bilər. Əgər həm yuxarı, həm də aşağı ətraflarda bilateral zəiflik qeyd olunursa, bu zaman boyun səviyyəsində onurğa beyinin prosesə cəlb olunmasını düşünmək lazımdır. Burada həm də aşağı ətraflarda yuxarı motor neyron əlamətləri də qeydə alınmalıdır. Nəzərə almaq lazımdır ki, əgər onurğa beyinin zədələnməsi kəskindirsə, əzələ tonusu zədə səviyyəsindən aşağıda enmiş olur. 


Sensor yəni hissiyat funksiyası.
Hissiyatın pozulması səviyyəsini təyin etmək gərəkdir. Bilateral zəifliklə yanaşı konkordant olaraq hissiyatın pozulması da eyni səviyyədədirsə, bu onurğa beyinin zədələnməsindən xəbər verir. Vibrasiya hissiyatı, xüsusilə də, arxa onurğa beyin sindromu olduqda, ən tez itən hissiyat növlərindən biridir. Lakin, iynə batırılmasına olan hissiyatın yoxlanması daha məsləhətdir, çünki bu növ hissiyatın yoxlanılması nəticəsi daha dürüstdür. Nəzədə almaq lazımdır ki, ağrı və temperaturu daşıyan sensor neyronlar onurğa beyininə ipsilateral tərəfdən daxil olur və 2-3 seqment yuxarı qalxdıqdan sonra mərkəzi kanalın qarşısında əks tərəfə keçərək onurğa beyinin lateral hissəsində yerləşən kontralateral spinotalamik traktla yuxarı qalxışını davam etdirir. Məhz buna görə temperatur və iynə batırılmasına hissiyatın itirilməsi əslində müayinədə müəyyən edilmiş dermatom səviyyəsindən 2-3 seqment yuxarıda yerləşən onurğa beyinin zədələnməsindən xəbər verir. 
Perineal sahədə hissiyatın itirilməsi konus medullarisin zədələnməsində xəbər verir. Bilateral aşağı ətraf zəifliyi və ağrı ilə yanaşı aşağı ətraflarda hissəvi sensor itki kauda eqvina sindromundan xəbər verə bilər. Bu halda onurğa beyinin zədələnməsi baş verməmiş olur. 
Müəyyən edilmiş sensor itki səviyyəsini qələm və ya markerlə qeyd etmək lazımdır ki, ardıcıl müayinələrdə müqayisə etmək olsun. 


Reflekslər.
Hiporefleksiya adətən onurğa beyinin zədələnməsi səviyyəsində qeyd olunur. Hiperrefleksiya isə zədə səviyyəsindən aşağıda qeyd olunur. Əgər zədə kəskin baş veribsə, yeganə müəyyən edilən yuxarı motor neyron əlaməti Babinski əlamətidir. Perineumda iynə batırılmasına cavab olaraq anal deşiyinin sfinkterinin sıxılma qabiliyyətinin itirilməsi konus medullarisin prosesə cəlb olunmasından xəbər verir. 


Kəllə sinirlər və mental (əqli) statusun müayinəsi.
Kəllə sinirlərinin müayinəsi qısa şəkildə aparıla bilər ki, onurğa beyinindən yuxarıda yerləşən Mərkəzi Sinir Sisteminin prosesə cəlb olunması istisna edilsin. Perisaqital kütlə, məsələn, falksın meninqioması və ya mərkəzi sinir sisteminin limfoması, bilateral aşağı ətrafların zəifliyinə, sidiyin saxlanıla bilməməsinə gətirib çıxara bilər ki, bu da onurğa beyinin döş səviyyəsinin zədələnməsinə bənzəyir. Şəxsiyyətin dəyişməsi, yuxululuq və s. əqli statusun dəyişməsi simptomları mərkəzi sinir sisteminin kəllə beyin hissəsinin prosesə cəlb olunub olunmamasını müəyyən etməyə yardım etmiş olur. Nəzərə almaq lazımdır ki, yuxarı boyun səviyyəsində onurğa beyinin zədələnməsi həmçinin beyin kötüyünün zədələnməsi ilə yanaşı baş verə bilər. Bu xüsusilə də, anadan gəlmə qüsurlar zamanı müşahidə edilir. 


Cərrahi müdaxilə.


Sınıqlar, dislokasiyalar
Sınıq və dislokasiyaların normal vəziyyətə gətirilməsi tələb olunur. Servikal traksiya (dartılma) yerdəyişmə olduğu halda, onu yerinə sala bilər, lakin yalnız xeyli təcrübəsi olan mütəxəssislər bunu  radioloji müayinə altında həyata keçirməlidir. Daha mürəkkəb sınıqlar və ya diskolasiyaların bərpası açıq əməliyyat tələb edə bilər. 


Neyrocərrahi dekompressiv laminektomiya
Bu əsasən epidural abses üçün seçim əməliyyat hesab edilir. Epidural absesə şübhə olduqda, onun geriyə dönməyən onurğa beyin zədəsi törətməməsi üçün, aradan qaldırılması məqsədilə təcili tədbirlər görülməlidir. Əməliyyatdan öncə parapleqik olan xəstələr, əməliyyatdan sonra nadir hallarda funksiyalarını bərpa etmiş olur. İrinli osteomiyelit müəyyən edildikdə isə ilkin olaraq ventral onurğa beyin kanalının dekompressiyası tələb olunur. Bundan sonra isə infeksiya antibiotiklərin təsiri altında nəzarətə götürüldükdə, rekonstruktiv əməliyyat aparıla bilər. Kəskin miyelopatiya və ya  lumbar səviyyədə diskin yırtığı nəticəsində kauda eqvina sindromu zamanı dekompressiv laminektomiya aparıla bilər. Servikal diskin yırtığı zamanı yırtılmış diskin çıxarılması üçün ön yanaşma məqsədə uyğun hesab edilir. Nəhayət, epidural və ya subdural hematoma zamanı da, dekompressiv laminektomiya yenə də optimal müdaxilə metodudur. 


Şiş səbəbindən onurğa beyinin kompressiyası.
İlkin olaraq təcili şəkildə steroid preparatları yüksək dozada verilməlidir. Paralel olaraq zədənin lokalizasiyası və anatomik səviyyəsi müəyyən edilməli, onurğa beyinin və tələb olunursa kəllə beyinin MRT-si və ya miyeloqrafiya ilə KT aparılmalıdır. Bunlardan dərhal sonra və vaxt itirmədən cərrahi dekompressiya həyata keçirilməlidir. Onurğa beyininə olan təzyiq aradan qaldırıldıqdan sonra, toxuma biopsiyası aparılmalı və onun nəticələrindən asılı olaraq müalicə taktikası seçilməlidir. Əksər şişlər radioaktiv cəhətdən həssas olur, lakin radioaktiv terapiyadan öncə toxumanın biopsiyası nəticəsində histoloji diaqnozun təyin edilməsi tələb olunur. Əgər cərrahi yolla açıq dekompressiya aparılırsa, bu zaman toxuma biopsiyası da həyata keçirilə bilər. Əgər bu baş verməyibsə, bu zaman KT-nin görüntüləməsi altında iynə ilə biopsiya əldə oluna bilər.  

No comments:

Post a Comment

Note: Only a member of this blog may post a comment.

Post a Comment