Splenektomiya olunmuş və ya asplenik xəstələrdə infeksion ağırlaşmalar və sepsisin profilaktikası.

Giriş.

Dalağın funksiyası dalaq cərrahi yolla çıxarıldıqda, anadangəlmə olmadıqda, təkrar infarktlar səbəbindən atrofiyalaşması (məs., oraq hüceyrəli xəstəlik) və ya dalaq arteriyasının trombozu itirlmiş olur. Digər tərəfdən dalağın funksiyası yenidoğulmuş uşaqlarda da azalmış olur. Həmçinin dalaq qanla artıq dolmuş olduqda (məs., oraq hüceyrəli xəstəlikdə dalaq tərəfindən qan hüceyrələrinin sekvestrasiyası, malariya, dalaq venasının trombozu) və ya infiltrasiya olunduqda (məs., sarkoidoz, amiloidoz, şişlər və ya kistalar) qeyri-normal olaraq funksiyası (məs., hiposplenizm və ya funksional aspleniya) da azalmış olur.

Asplenik (yəni fiziki cəhətdən olmayan və ya funksiyasını itirmiş dalağı olan) və dalağın funksiyası pozulmuş xəstələrin Streptococcus pneumoniae səbəbindən fulminant sepsis sindromu riski artmış olur. Sepsisin profilaktikası xüsusi əhəmiyyət kəsb edir.

Profilaktika.

Xəstələrə məlumat verilməlidir ki, asplenik (yəni dalaqsız) vəziyyətlər özündə ciddi və həyata təhlükə törədən infeksiya riski daşıyır. Çox vacibdir ki, splenektomiya olunmuş və ya dalağın funksiyası itmiş xəstələr aşağıdakı profilaktik tədbirlərə ciddi riayət etməli və asplenik olduqları barədə bütün müraciət etdikləri həkimlərə məlumat verməlidir. Kombinə olunmuş pnevmokokk polisaxaridi ilə immunizasiya və yüksək hərarət olduqda erkən empirik antibiotik terapiyasının başlanması postsplenektomiyadan sonra ola biləcək sepsisdən müdafiəni təmin etmiş olur.  

Splenektomiyadan çəkinmək. Splenektomiyadan sonra baş verən sepsis səbəbindən yüksək mortalite olduğundan mümkün olan hallarda splenektomiyadan çəkinmək üçün digər alternativ tədbirlərin istifadəsi zəruridir. İntraabdominal travma və ya intrabdominal prosedurlar zamanı gözlənilməyən dalaq zədəsinə görə araşdırıcı laparotomiya zamanı splenektomiya əvəzində dalağın bərpasının aparılması, dalaq toxumasının funksiyasını saxlamış olur və beləliklə ciddi bakteriyal sepsis riskini azaltmış olur. 

İmmunizasiya. Dalaq ümumiyyətlə opsonizasiya olunan kapsullu patoqenlərə qarşı İqM anticismlərin dominant istehsal mənbəyidir. Buna görə, planlı şəkildə splenektomiyadan əvvəl xəstələr S.pneumoniae, meninqococcus və H.influenzae növ b əleyhinə immunizasiya olunmalıdır. 

Müddət. Vaksinlər splenektomiyadan 14 gün əvvəl verilməlidir. Əgər bu mümkün deyilsə, immunizasiya əməliyyatdan 14 gün sonra verilməlidir. İmmunosupressiv kimyəvi terapiya və ya radiasiya terapiyası alan xəstələrdə isə immunizasiya terapiya bitdikdən ən azı 3 ay sonra verilməlidir.

Pnevmokokk əleyhinə vaksin. Pnevmokokk əleyhinə iki vaksin mövcuddur. 23-valentli pnevmokokk polisaxaridinden vaksin (PPSV23) S.pneumoniae bakteriyasının 23 geniş yayılmış serotiplərinin kapsulasının polisaxaridindən ibarətdir. 13-valentli birləşmiş pnevmokokk vaksini (PCV13) isə daha güclü immun reaksiya yaratmasına baxmayaraq daha az sayda pnevmokokk serotiplərinə qarşı müdafiəni təmin edir. PCV13 vaksini bir çox ölkədə uşaqların da vaksinasiyası üçün təsdiqlənib. PPSV23 vaksini splenektomiya olunmuş və ya olunacaq bütün böyüklərdə və tam immunizasiya olunmuş 2 yaşdan yuxarı bütün uşaqlarda istifadə edilir. Vaksin planlı cərrahi müdaxilədən (planlı splenektomiya) ən azı 14 gün əvvəl verilir ki, anticismlər tərəfindən cavab reaksiyası daha yaxşı olsun. Təcili splenektomiya olunan xəstələrdə isə vaksin əməliyyatdan 14 gün sonra verilir.

PCV13 vaksini isə yaşı 2 aydan yuxarı olan körpələr və uşaqlar üçün standart vaksinasiya/immunizasiya protokollarına daxildir. Splenektomiya olunmuş və ya olunacaq lakin tam şəkildə immunizasiya olunmamış 2-5 yaşlı uşaqlar və 5-9 yaşlı əvvəllər immunizasiya olunmamış uşaqlar birincil PCV13 vaksini almalı, sonra isə PPSV23-lə vaksinasiya edilməlidir. Bütün hallarda PPSV23 vaksini isə yalnız 2 yaşdan yuxarı uşaqlara verilə bilər.

Splenektomiya olunmuş xəstələrdə PPSV23 vaksinin vurulması nəticəsində əldə olunan immunitet (anticismlərin cavab müddəti) tezliklə zəifləyir. Tövsiyyələr görə splenektomiya olunmuş və PPSV23 vaksini almış bütün xəstələr 5 ildən sonra mütləq bir daha revaksinasiya edilməlidir. Habelə, PPSV23 vaksini ilə immunizasiya olunmuş splenektomiyalı xəstələr mütləq PCV13 vaksini ilə immunizasiya olunmalıdır. Bəzi Avropa ölkələrinin səhiyyə qurumları asplenik xəstələrin hər 5 ildən bir revaksinasiyasını tövsiyyə edir. Sistemik xəstəlikləri olan şəxslərin qanında anticismlərin titrləri mütamadi monitorinq edilməli və onların revaksinasiyası daha tez-tez aparıla və ya onlara əlavə olaraq PCV13 vaksinin vurulması da nəzərdən keçirilə bilər. 

Haemophilus influenzae qarşı vaksin. Asplenik böyük yaşı xəstələrin əksəriyyəti H.influenza tip B xəstəliyi baxımından risk altında olmur, çünki əksəriyyətində artıq xüsusi anticismlər qanda mövcud olur. Buna baxmayaraq, Hib birləşmiş vaksini əksər hallarda splenektomiya olunmuş xəstələrə də tövsiyyə edilir. Uşaqlara isə Hib vaksini standart protokola da daxildir. Birləşmiş Hib polisaxarid vaksini splenektomiya olunmuş uşaq və böyüklərdə immun cavab yaratmağa qadirdir, lakin anticismlərin titrləri dalaqları olan xəstələrdən az olur. Hib vaksinin təkrar vurulması və ya revaksinasiyası ilə bağlı tövsiyyələr yoxdur. Amma, immun sistemi zəif olan splenektomiya olunmuş xəstələrin qanında anti-poliribozil fosfat anticismlərin titrlərinin ölçülməsi və onun əsasında revaksinasiyanın edilməsinə dair qərarın qəbulu məqsədəmüvafiq hesab edilir.

Meninqokokk əleyhinə vaksin. Splenektomiya olunmuş xəstələrin hamısı meninqokokk əleyhinə vaksinasiya olunmalıdır. Meninqokokk əleyhinə kvadrivalent birləşmiş vaksin (Menaktra və ya Menveo) 2-55 yaş arasında olan asplenik xəstələrə tövsiyyə edilir. 55 yaşdan yuxarı olan splenektomiya olunmuş xəstələr isə meninqokokk polisaxarid vaksini (MPSV4, Menomune) almalıdır. Splenektomiya olunmuş xəstələrin revaksinasiyası da tövsiyyə edilir.

Qrip (influenza) əleyhinə vaksin. İnfluenza və ya qrip əleyhinə vaksin 5 aydan yuxarı olan bütün şəxslərə tövsiyyə edilir. Lakin qrip virusunun törətdiyi ağırlaşmalara meyilliyi artıran risk faktorları olan xəstələr xüsusilə qrip əleyhinə vaksinasiya edilməlidir. Ağır və ya ağırlaşmalarla müşahidə edilən qrip virusunun asplenik xəstələrə təsiri barədə məlumat olmasa belə, nəzərdə saxlamaq lazımdır ki, qrip virusu ikincili bakteriyal infeksiyaların (bakteriyal pnevmokokk pnevmoniyası) yaranması baxımından risk faktor hesab edilir. Buna görə də, asplenik xəstəlik qrip virusu əleyhinə vaksin alması da məqsədə uyğun hesab edilə bilər. 

Digər vaksinlər. Diri zəiflədilmiş vaksinlərin dalağı olmayan və ya disfunksional (fəaliyyəti pozulmuş) dalağı olan xəstələrə verilməməsini əsaslandıran sübutlar yoxdur. Həmin vaksinlərin bu xəstələr verilməsi tövsiyyə edilir. ABŞ-ın Xəstəliklərə Nəzarət Mərkəzinin məlumatına əsasən asplenik xəstələrin müdafiəsi məqsədilə diri zəiflədilmiş vaksinlər asplenik xəstələrə verilməlidir. Lakin, adekvat immun cavabın (immunitetin) formalaşdırılması üçün daha yüksək dozalar və ya tez-tez revaksinasiya tələb oluna bilər.

Antibiotiklərlə profilaktika. PO yəni ağızla qəbul edilən antibiotiklərin splenektomiya olunmuş xəstələrə verilməsi profilaktikanın (və ilkin terapiyanın) əsasını təşkil edir. Ən geniş aşağıda verilmiş və bir-birinə tamamlayıcı iki strategiya istifadə edilir: 

- gündəlik antibiotik profilaktikası

- hərarət olduqda empirik antibiotik terapiyasının başlanması. 

Gündəlik antibiotik profilaktikası. Splenektomiya olunmuş xəstələrdə gündəlik antibiotiklərin profilaktika məqsədilə verilməsinin səmərəliliyi kliniki araşdırmalarda təsdiq edilib. Bəzi xəstələrə penisllin VK və ya amoksisillini splenektomiyadan sonra ən azı 3-5 il müddətində qəbul etmək tövsiyyə edilir. Buna səbəb isə postsplenektomiyadan sonra baş verən sepsis hallarının əksəriyyətinin məhz bu dövrə təsadüf etməsidir. Uşaqlarda da splenektomiyadan sonra profilaktik antibiotiklərlə terapiya ən azı 16 yaşınadək davam etdirilməli və əks-göstəriş olmadıqda isə ömürboyu davam etdirilməlidir. Buna səbəb isə splenektomiyadan sonra baş verə biləcək sepsis riskinin ömür boyu olmasıdır.  

Hazırdan aşağıdakı tövsiyyələrdən istifadə etmək olar:

• asplenik uşaqlarda gündəlik profilaktika Penisillin VK və ya amoksisillinlə 5 yaşınadək və ya splenektomiyadan sonra 3 il ərzində aparılır.
• immun sistemi çox zəif olan asplenik xəstələrdə isə antibiotiklər profilaktika 18 yaşınadək tövsiyyə edilir. 
• Amoksisillin suspenziyası uşaqlar tərəfindən daha asan qəbul edilir və hətta H.influenza tip B bakteriyasının bəzi növlərinə qarşı da müdafiəni təmin edir.
• Penisillin və amoksisillinin dozaları isə:

• 2 aydan 5 yaşadək - gündə 2 dəfə olmaqla 125 mq, 
• 5 yaşdan yuxarı isə 250 mq gündə 2 dəfədir. 

Penisillinə allerqiyası olan uşaqlarda isə gündəlik profilaktika problemli bir məsələdir. Penisillinə qarşı urtikar səpgi olmayan səpgi reaksiyası olan xəstələrə birinci nəsil sefalosporinlər (sefaleksin 250 mq gündə 2 dəfə) verilə bilər. Lakin, beta-laktam antibiotiklərə dərhal anafilaktik reaksiya verən xəstələrdə sefalosporinlər istifadə edilməməlidir. S.pneumoniae əleyhinə istifadə edilən TMP-SMX və makrolid preparatlarının efektivliyi son illərdə kəskin azalıb. Klindamisin efektiv olsa belə, verdiyi ağır mədə-bağırsaq pozuntularına və C.Difficile koliti törətdiyinə görə onun gündəlik istifadəsi cəlbedici deyil. Uzun müddətli istifadə nəticəsində dişlərdə ləkələrin əmələ gəlməsi səbəbindən doksisiklin 8 yaşadək uşaqlarda geniş istifadə edilmir. Ağızla qəbul edilən ftorkinolonlar artropatiyaya səbəb olduqlarına görə uşaqlarda istifadə edilmir. Beləliklə, makrolidlər və ya baktrim (TMP-SMX) preparatları ilə profilaktika aparıla bilər, lakin bu terapiyanın məhdudiyyətləri də nəzərə alınmalıdır.  Pnevomokokk bakteremiyası böyüklərdə çox az hallarda baş verdiyindən, bu əhali qrupunda müddətsiz penisillinlə profilaktikanın efektivliyi sual altındadır. Bir çox mütəxəssislər böyüklərdə sıradan antibiotiklə profilaktikanı tövsiyyə etmir. Lakin, postsplenektomiya müddətində pnevmokokk sepsisi keçirmiş xəstələrdə ömürboyu antibiotik profilaktikası nəzərdən keçirilməlidir.

Hərarət olduqda antibiotiklərin verilməsi. Asplenik və ya splenektomiya olunmuş, xüsusilə də, davamlı olaraq gündəlik penisillin qəbul etməyən splenektomiyalı xəstələr, agah olmalıdır ki, hər kiçik belə hərarətli xəstəlik fulminant (tez inkişaf edən) bakteremiyanın başlanğıcı ola bilər. Bu xəstələr dərhal özləri yüksək dozada ağızla qəbul edilən PO antibiotik qəbul etməli və özlərini təcili tibbi yardım müəssisəsinə çatdırmalıdır. Ümumiyyətlə, asplenik xəstələrə mütləq şəkildə antibiotiklərin alınması üçün resept yazılmalı və bu reseptlər lazımi olduqda yenilənməlidir. Xəstələr isə evdə və ya yaşadıqları yerdə daim onlara verilmiş reseptə əsasən antibiotikləri ehtiyyatdan saxlamalı və vaxtaşarı yeniləməlidir. Hərarət olduqda xəstələr aşağıda verilmiş tövsiyyələrə əsasən antibiotiklər qəbul etməli və dərhal xəstəxanaya getməlidir. 

S.pneumoniae və H.influenza mikroblarına qarşı efektiv hesab edilən antibiotik rejimləri aşağıdakılardır: 

• Amoxicillin-clavulanate — Uşaqlarda: 90 mq/kq gündə, iki dozaya bölünərək verilir, və hər bir doza maksimum 875 mq ola bilər. Böyüklərdə: 875 mq gündə iki dəfə.
• Cefuroxime axetil — Uşaqlarda: 30 mq/kq gündə, iki dozaya bölünərək verilir, və  hər bir doza maksimum 500 mq ola bilər. Böyüklərdə: 500 mq gündə iki dəfə.
• Genişləndirilmiş spektrli ftorkinolonlar — Böyüklər və yeniyetmələrdə yalnız (uşaqlarda olmaz): levofloxacin 750 mq, moxifloxacin 400 mq, və ya gemifloxacin 320 mq.

Düzdür, əksər hallarda beta-laktam antibiotiklərinin istifadəsi standart yanaşmadır, lakin pnevmokokkun beta-laktam antibiotiklərinə rezistentliyi geniş yayılmış olan icmalarda, ftorkinolonların istifadəsi daha məqsədə uyğundur. Beta-laktam antibiotiklərə allergiyası olan xəstələrdə də geniş spektrli ftorkinolonlar (levofloksasin, qatifloksasin və ya moksifloksasin) istifadə edilir.

Antibiotik qəbul edən kimi xəstə müayinə və davamlı müalicə üçün yaxınlıqdakı təcili tibbi yardım müəssisəsi və ya xəstəxanaya müraciət etməlidir.

Kəskin şəkildə xəstə olan şəxslər müvafiq diaqnostik müayinədən keçirilməli, empirik geniş spektrli antibiotiklərlə (məs., vankomisin və ikinci preparat kimi seftriakson və ya geniş spektrli ftorkinolon) müalicə almalı və qandan əkmənin nəticələri çıxanadək hospitalizasiya olunmalıdır. Əgər xəstələr poliklinika və ya ailə həkiminin (digər həkimin) ofisində müayinə olunduqda, onda hərarətin olduğu müəyyən edilirsə, həmin xəstə seftriakson (uşaqlarda: 100 mq/kq İV, böyüklərdə: 2 qm İV) almalı və dərhal yerli xəstəxanaya keçirilməlidir.

Empirik antibiotiklərin verilməsinə rəğmən, vəziyyəti yaxşılaşmayan xəstələrdə rezistent orqanizmin olduğu guman edilməli (məs., yüksək penisillin-rezistentli S.pneumonia, ftorkinolon-rezistentli S.pneumoniae) və həmin xəstələrə verilən antibiotiklər modifikasiya olunmalıdır.

Böyük ehtimalla viruslu xəstəlikdən əziyyət çəkən xəstələr də müayinədən keçməli və geniş spektrli antibiotik terapiyasını 7-10 gün davam etməlidr. Əgər antibiotiklər qandan əkmə götürməzdən əvvəl verilibsə və əkmənin nəticələri neqativ çıxıbsa, bu halda antibiotiklər ən azə yenə də 7-10 gün davam etdirilməlidir.

Stomatoloji prosedurlardan əvvəl profilaktik antibiotiklər. Bəzi həkim və stomatoloqlar asplenik xəstələrə stomatoloji prosedurlardan əvvəl antibiotiklər verməsinə baxmayaraq, bu cür praktika tövsiyyə edilmir. 

ÜMUMİLƏŞDİRMƏ VƏ TÖVSİYYƏLƏR — Splenektomiya olunmuş və ya digər səbəblərdən aspleniya və ya dalaq funskiyasının pozulmasından əziyyət çəkən xəstələr ağır sepsis baxımından yüksək risk altında olur. Xüsusilə də, enkapsulyasiya olunmuş orqanizmlər - Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, və Neisseria meningitidis - bu qrup xəstələrdə xüsusi təhlükə törədir. . 

Postsplenektomiya sepsisinin profilaktikası — Splenektomiya olunacaq, olunmuş və ya funksiyasını itirmiş dalağı olan xəstələr hərarət olduqda təcili həkimə müraciət etmələrinə dair maarifləndirilməlidir. 

İmmunizasiya və vaksinasiyalar. 

• Anatomik və ya funksional aspleniyası olan bütün xəstələr mütləq şəkildə pnevmokokk, meninqokokk və birləşmiş H.influenzae tip b vaksini ilə vaksinasiya edilməlidir.
• Əgər xəstə planlı splenektomiya əməliyyatı olunacaqsa, tövsiyyə edilir ki, həmin vaksinlər bu xəstələrə əməliyyatdan ən azı 14 gün verilsin. Əgər bu mümkün deyilsə, həmin xəstələrə vaksinlər cərrahi müdaxilədən (splenektomiyadan) 14 gün sonra verilməlidir. 
• Tövsiyyə edilir ki, böyüklərə pnevmokokk əleyhinə 23-valentli plisaxarid vaksin vurulsun. İmmunizasiya olunmasına baxmayaraq, kliniki xəstəliyə tutulmuş böyüklərdə reimmunizasiya (təkrar vaksinasiya) pnevmokokk əleyhinə birləşmiş vaksinlə edilməlidir. 2 yaşdan aşağı uşaqlarda isə ilkin olaraq pnevmokokk əleyihnə birləşmiş vaksin vurulmalıdır. Sonralar isə revaksinasiya üçün pnevmokokk əleyhinə 23-valentli polisaxarid vaksin istifadə edilə bilər. 
• Pnevmokokk əleyhinə polisaxarid vaksin almış splenektomiyalı xəstələr təkrar olaraq 5 ildən sonra təkrar vaksinasiya edilməlidir. 
• Splenektomiya olunmuş bütün xəstələr meninqokokk əleyhinə vaksin almalıdır. Bu xəstələr həm də meninqokokk əleyhinə vaksinlər revaksinasiya da edilməlidir. 
• Splenektomiya olunmuş xəstələr qrip əleyhinə vaksinasiya da edilməsi tövsiyyə edilir. 

Profilaktik antibiotiklər. Aşağıdakılar tövsiyyə edilir:

• Asplenik uşaqlar splenektomiyadan sonra ən azı 3 il və ya 5 yaşınadək profilaktika məqsədilə gündəlik penisillin VK və ya amoksisillin almalıdır. Yüksək dərəcə immunçatışmazlığı və ya immun zəifliyi olan asplenik xəstələrdə isə gündəlik antibiotik profilaktikası 18 yaşınadək və ya hətta ömür boyu aparılmalıdır. Amoksisillinin suspenziyası kiçik yaşlı uşaqlar tərəfindən daha yaxşı qəbul edilir və eyni zamanda H.influenza tip b orqanizminin bəzi növlərinə qarşı müdafiəni də təmin edir. 
• Splenektomiya olunmuş böyüklərdə sıradan gündəlik antibiotiklə profilaktika tövsiyyə edilmir, çünki postsplenektomiya sepsisi böyüklərdə çox az rast gəlinir. Eyni zamanda antibiotiklərə rezistentliyin yaranması da nəzərə alınmalıdır. 
• Pnevmokokk səbəbindən Postsplenektomiya (splenektomiyadan sonra) sepsisi keçirmiş böyüklər və ya uşaqlarda profilaktik gündəlik antibiotiklərin ömür böyu verilməsi nəzərdən keçirilə bilər. 

Hərarət olduqda antibiotiklərin qəbulu.

• Asplenik və ya dalaq funskiyası pozulmuş xəstələrə daim antibiotiklərə resept verilməli və həmin xəstələr yanlarında (evdə, işdə və s.) daim antibiotiklər saxlamalıdır. 
• Hərarət və ya qızdırma və ya titrətmə olduqda, onlar dərhal antibiotik qəbul etməli və həmən xəstəxanaya və ya təcili tibbi yardım mərkəzinə getməlidir. 
• S. pneumoniae və H. influenzae qarşı təsirə malik olan aşağıdakı antibiotiklər bu məqsədlə tövsiyyə edilir - amoxicillin-clavulanate, axetil, və ya yalnız yeniyetmələr və böyüklərdə genişləndirilmiş spektrum cefuroxime a malik ftorkinolonlar (levofloxacin, moxifloxacin, və ya qemifloksasin). 
• Beta-laktam antibiotiklərə yüksək həssaslığa (anafilaksis) malik xəstələrə genişlənmiş spektruma malik ftorkinolonlar verilə bilər (levofloxacin, moxifloxacin, və ya gemifloxacin).
• Əgər xəstə klinika və ya ailə və ya digər həkimin ofisində müayinə olunarkən, onda bakteremiyanın olması düşünülürsə, xəstəyə dərhal empirik antibiotik (məs., seftriakson 2 qm İV) vurulmalı və o, dərhal xəstəxanaya yönləndirilməlidir.