Duodenal Xora: medikamentoz və cərrahi müalicə, proqnoz. Hissə 2.

Duodenal Xora: medikamentoz və cərrahi müalicə, proqnoz. Hissə 2. 

(Əvvəli ötən məqaləmizdə...)

Perforasiya edilmiş duodenal xora

Qanaxma perforasiyadan daha çox rast gəldiyinə baxmayaraq, perforasiya nəticəsində xəstənin ölmə ehtimalı daha çoxdur. ABŞ-da aparılmış tədqiqat nəticəsində bəlli olmuşdur ki, perforasiya ilə xəstəxanaya qəbul edilmiş xəstələr arasında ölüm faizi 10.6% olduğu halda, qanaxma ilə daxil olan xəstələrdə bu göstərici cəmi 2.5% olmuşdur. Ümumiyyətlə, perforasiya edilmiş duodenal xoralı xəstələrin əksəriyyəti xəstəxanaya qəbul edilərkən onlarda kəskin qarın, peritonit və/və ya rentqenoqrafiyada və ya KT-də pnevmoperitoneum əlamətləri müşahidə edilir. Həmin xəstələr mütləq şəkildə ilkin olaraq stabilləşdirilməli, venadaxili məhlullar və antibiotiklər almalı və açıq və ya laparoskopik üsulla əməliyyat otağına götürülərək əməliyyat olunmalı və peritondaxili lavaj edilməlidir. Çox nadir hallarda stabil olan və radioloji müayinədə perforasiya edilmiş hissənin bağlanması baş verən hallarda xəstə ciddi müşahidə altıda qeyri-cərrahi müalicə ala bilər.

Adətən perforasiya duodenumun pilorusdan dərhal sonra gələn hissəsinin ön səthində yaranır və diametri 5 mm-dən az olur. Xəstələrin əksəriyyəti üçün perforasiya edilmiş xoranın  omentumla (böyük piyliyin hissəsilə) bağlanması və peritoneal lavaj (5-10 L isidilmiş NaCl məhlulu ilə) kifayət edir. Perforasiyanı sadə tikiş qoymaqla ilkin dartılma ilə bağlanması nəticə etibarilə daha böyük deşiyin əmələ gəlməsinə səbəb olur, çünki tikiş iltihablı toxumalardan keçərək onların qısa zamanda cırılmasına səbəb olur. Əksinə, perforasiya dartılma olmadan piyliyin hissəsilə sero-əzələ toxumasından keçən sovrulan tikişlə bağlanmalıdır. Bir çox mütəxəssislər perforasiyanın bağlanmasından əvvəl təmiz olana qədər periton boşluğunu lavaj edir. Perforasiya bağlandıqdan sonra onun bütövlüyü nazoqastrik zond vasitəsilə zəif təzyiq altında hava vurmaqla yoxlamaq lazımdır. Morrison kisəsinə qapalı-drenaj qoyulur və nazo-qastrik zond yerində saxlanılır. 

Perforasiya edilmiş duodenal xora üçün cərrahi əməliyyat seçimində yüksək selektiv vaqotomiya və ya trunkal vaqotomiya və drenaj ən məsləhət edilən əməliyyat sayılsa da belə, əksər xəstələrdə bu cür əməliyyata ehtiyac duyulmur. Lakin, ciddi xroniki uzun müddətli duodenal xorası olan və ya medikamentoz terapiyası uğursuz olan xora xəstəliyi olanlarda həmin əməliyyat nəzərdən keçirilə bilər. 

Ümumiyyətlə, aşağıdakı meyarlara cavab verən xəstələr yüksək selektiv vaqotomiya əməliyyatı üçün nəzərdən keçirilə bilər: 

• xoranın təkrar yaranması riski yüksək olan xəstələr
• uzun müddətli mədə turşusunun azaldılmasına yönəlik terapiyanı qəbul edə bilməyən və ya maliyyə imkanı çatmayan xəstələr. 

Şokda olan, çoxsaylı xəstəlikləri olan və 24 saatdan çox əvvəl baş vermiş perforasiyası olan xəstələrdə yüksək selektiv vaqotomiya və drenajı nəzərdə tutulan əməliyyatın edilməsi məsləhət edilmir. 

Xüsusilə seçilmiş qrup xəstələrdə və təcrübəli əllərdə perforasiya edilmiş xoraların, habelə yukstapilorik xoraların laparoskopik üsulla müalicəsi təhlükəsiz və efektivdir. Lakin, hemodinamik cəhətdən stabil olmayan, çoxsaylı tibbi problemləri olan və uzun davam edən peritoniti olan xəstələrdə laparoskopik əməliyyat istifadə edilməməlidir. Əməliyyata ehtiyacı olan və hemodinamik cəhətdən stabil olan az riskli xəstələrdə laparoskopik yolla yüksək selektivli vaqotomiya (YSV) və ya Teylor proseduru (arxa trunkal vaqotomiya və ön seromiyotomiya və ya ön pariyetal hüceyrə vaqotomiya) nəzərdən keçirilə bilər. 

Böyük və ya kompleksli duodenal perforasiyalar daha yaxşı açıq əməliyyat yolu ilə müalicə edilir. 

Qidalanmaya başlama

Əməliyyatdan sonra 2-ci və ya 3-cü gün suda həll olunan kontrastla, sonra isə bariyum ilə yuxarı mədə-bağırsaq sisteminin radioloji müayinəsindən sonra (bu müayinə həm adekvat mədə boşaldılması, həm də korreksiya edilmiş yerdən axıntı olmadığını təsdiq edir) maye ile qidalandırmaya başlamaq olar. 

Antibiotiklər

Antibiotiklər əməliyyatdan 24 saat sonra dayandırılır. Lakin, əgər əməliyyat zamanı irinli peritonit və ya abses tapılıbsa, bu zaman antibiotiklər mütləq şəkildə xəstənin hərarəti və leykositozu tam normallaşanadək davam etdirilməlidir. İlkin olaraq PNB (proton nasosun blokatorları) venadaxili, sonra isə ağız boşluğundan verilir. Əgər H.pilori infeksiyası testdən sonra müsbətdirsə, onun müalicəsi də başlanılır. 

Əməliyyatdan sonra ağırlaşmalar

Əgər əməliyyatdan sonra perforasiya yerindən sızma müəyyən edilirsə və bu sızma ödün drenajdan gəlməsi və/və ya radioloji müayinə vasitəsilə təsdiqlənərsə, xəstənin vəziyyətindən asılı olaraq iki üsuldan istifadə edilə bilər: 

• əgər xəstənin vəziyyəti yaxşıdırsa, xəstə müşahidə edilə bilər. 
• kliniki cəhətdən xəstənin halı pisləşdikdə isə xəstənin mütləq şəkildə təkrar əməliyyata götürlməsi baş verməlidir. 

Xəstələrə tövsiyyələr

Xəstə evə yazıldıqda ona QSİƏP-dan, aspirindən uzaq durmaq və ən azı 2 ay ərzində PNB-dan istifadə etmək tövsiyyə edilməlidir. Mədə turşusunun azaldılmasına gətirib çıxaran cərrahi proseduru keçirməyən (YSV, trunkal vaqotomiya və s.) xəstələr PNB-dan qeyri-müəyyən müddət ərzində istifadə etməlidir. 

H.pilori infeksiyası olan və müalicə alan xəstələr 1 yadan sonra nişanlanmış karbonla sidik cövhəri testindən keçməlidir ki, infeksiyanın aradan qaldırılması yoxlanılsın.  

Bütün xəstələr həmçinin ümumi cərrah və ya qastro-enteroloqun da müayinəsinə yazılmalıdır. 

Çətin duodenal perforasiyanın cərrahi müalicəsi

Piylikdən istifadə edərək hətta böyük ölçülü perforasiyalar da bağlana bilər. Lakin çətin yerdə və ya qeyri-adi yerləşən duodenal xoranın perforasiyası zamanı - üçlü intubasiya metodu tətbiq edilə bilər ki, bu qastrostomiya, qidalandırma üçün yeyunostomiya və duodenal dekompressiya üçün retroqrad yeyunostomiyadan ibarətdir. Qastrektomiya perforasiya edilmiş duodenal xoraların müalicəsində çox nadir hallarda istifadə edilir və çox radikal bir əməliyyat hesab edilir. Hətta çətin duodenal xoraların müalicəsində istifadə edilməsi də məsləhət deyil, çünki qastrektomiya çətin duodenal perforasiya əməliyyatını çətin duodenal kötük yaratmaqla daha da çətinləşir. 

Davamı növbəti məqalədə...