Ağ ciyər absesi: diaqnostika, müalicə və proqnoz.

Ağ ciyər parenximasında lokallaşmış irinli nekrotik proses ağ ciyər absesi adlanır. Ən geniş yayılmış səbəbi aspirasiyon pnevmoniyadır. Ağ ciyər absesi həmçinin ağ ciyərdən kənar infeksiya mənbəyindən bakteremiya nəticəsində və ya ağ ciyərin infarktı nəticəsində baş verə bilər. Ağ ciyər absesinin yaranmasının digər səbəbləri sırasında penetrasiya olunmuş döş qəfəsi travması, göbələk və parazitar infeksiyalar, birincili və metastatik  yenitörəmələr və iltihablı xəstəliklər, məsələn, Veqener qranulomatozu və sarkoidoz, vardır. İkincili ağ ciyər absesi əsasən bədxassəli şiş, immun sisteminin zəifliyi, ekstrapulmonar infeksiya və ya sepsislə əlaqəlidir və  66-75% hallarda ölümlə nəticələnə bilər. Birincili ağ ciyər absesi yuxarıdakı hallarla əlaqəli deyil və ölüm faizi cəmisi 2-3%-dir. 

Tədqiqatlara görə son illər ərzində ağ ciyər absesi halları 10 dəfə azalmışdır. Buna səbəb, çox guman ki, pnevmoniyanın müalicəsinin yaxşılaşmasıdır. Ümumiyyətlə, icma-daxilində baş verən (əsasən, anaerobik) ağ ciyər absesi nəticəsində ölüm faizi, hospitalda baş verən (nozokomial) və əsasən aerobik olan ağ ciyər absesi ilə müqayisədə xeyli azdır. 

Patofizilogiya

Ağ ciyər absesinin baş verməsi səbəbi ya müxtəlif səbəblərdən ağ ciyərin daxili müdafiə mexanizmlərinin zəifləməsi ya da infeksiyanın daha güclü olduğu halda mövcud müdafiə mexanizmlərini üstələməsi nəticəsində baş verir. Bunun nəticəsində parenximada baş verən infeksiya absesə çevrilir. Adətən aspirasiyon pnevmoniyanın ağ ciyər absesinə çevrilməsi üçün 7-14 gün tələb olunur. İmmun sistemi norma daxilində olan xəstələrdə ağ ciyər absesi adətən anaerob infeksiya nəticəsində baş verir və aspirasiya ilə əlaqəlidir. Anaerob infeksiyalara piqmentli Prevotella, Porfiromonas, Bakteriodes, Fuzobakterium (hamısı Qram mənfi basillərdir) və Peptrostreptokokkus növləri daxildir. 


İmmun sistemi zəif olan xəstələrdə ağ ciyər absesi aerob bakteriyalar tərəfindən törədilir və onlara S.aureus (qızılı stafillokok), E.koli, Klebsiyella pnevomoniya, Pseudomonas aureqinoza, S.pioqenes, P.pseudomallei, Hemofilus influenza, Leqionella pneumofila, Nokardiya asteroides, Aktinomises növləri və nadir hallarda pnevmokokk daxildir. Aerobik infeksiyalar nozokomial ağ ciyər abseslərində müəyyən edilir və adətən daha yüksək ölüm faizilə əlaqələndirilir.

Aspirasiyaya səbəb olan müxtəlif xəstəliklər və ya vəziyyətlər ağ ciyər absesinin inkişafına səbəb olur. Aspirasiyaya səbəb olan risk faktorlarına aşağıdakılar aiddir: 

• xroniki alkoqolizm? 
• boyun kontrakturaları ilə müşahidə edilən xroniki zəiflik, 
• xroniki olan huşun depressiyası,
• dişlərin (olmaması) və damaqların xəstəliyi, 
• terapevtik məqsədlə dərmanların və ya qeyri-leqal narkotik və psixotrop preparatların dozasının aşması, 
• qastrostoma və yeyunostomalar. 

İnfeksiyalaşmış ağ ciyər absesi adətən ağ ciyərin aşağı paylarının bazal seqmentlərində və ya yuxarı payların arxa seqmentlərində baş verir. Abses ağ ciyərin ön hissəsində baş verirsə, bu daha çox yenitörəməyə işarə edən əlamət kimi qəbul edilə bilər. Bütün yaşlarda xərçəng xəstəliyi 8-18% hallarda ağ ciyər absesinin törədicisi qismində çıxış edir. Lakin 45 yaşdan yuxarı şəxslərdə xərçənq nəticəsində ağ ciyər absesi 30% hallarda baş vermiş olur. 

Kliniki xüsusiyyətlə

Ağ ciyər absesi olan xəstələr adətən prosesin başlanmasından bir neçə həftə ərzində müraciət edir və şikayətlərinə asasən öskürək, hərarət, plevritik döş qəfəsi ağrısı, çəkinin azalması və gecə baş verən tərləmə daxildir. Öskürək zamanı bəzi hallarda irinli bəlğəm və ya hemoptiz müşahidə edilir. Toplanmış irinli bəlğəmin müayinəsi zamanı onun qatlara parçalanması müşahidə edilir. Ağ ciyər absesinin inkişafı ləng getdiyindən taxikardiya, taxipnoye və ya yüksək hərarət olmaya da bilər. Laborator tapıntılar bir çox hallarda spesifik deyil, lakin əksər hallarda lüykositoz və yüksək EÇS göstərir.  

Diaqnostika

Diaqnoz əksər hallarda adi döş qəfəsinin rentqeni nəticəsində qoyulur. Rentqen filmlərdə yüksək sıxlıqlı konsolidasiya olunmuş və hava-maye səviyyəsini əks etdirən qalın-divarlı boşluqlu proses müşahidə edilir. 

Rentqenoloji filmdə müşahidə edilən hava-maye səviyyəsi absesin boşluğu ilə bronxiol arasında əlaqənin olmasına dəlalət edir. Nadir hallarda isə döş qəfəsinin rentqen filmində abses çox sıxlıqlı konsolidasiya kimi görünür və boşluqlu prosesin olduğunu təsdiq etmək üçün döş qəfəsinin KT-nə ehtiyac yaranır. 

Rentqen filmlərində hava-maye səviyyəsi ilə müşahidə edilən boşluqlu proseslərin differensial diaqnostikasında aşağıdakı prosesləri nəzərə almaq lazımdır:  

• bullalar,
• bronxoplevral fistula ilə müşahidə edilən plevral mayenin toplanması,
• diafraqmanın yırtığından döş boşluğuna keçən bağırsaq ilməsi. 

İnfeksiyalaşmış bulla adətən nazik divarlı olur. Bronxoplevral fistula ilə müşahidə edilən plevral maye adətən döş qəfəsinin divarından başlanan və yuxarı paylara doğru (apeks) tədricən azalan hava-maye səviyyəsi ilə səciyyələnir. Diafraqmanın yırtığı nəticəsində bağırsaq ilməsinin döş qəfəsinə daxil olması adətən xəstələrdə ürək bulanm, qusma və əgər bağırsağın boğulması baş verirsə, qarın ağrısı və həmçinin döş qəfəsinin auskultasiyası zamanı bağırsaq küylərinin eşidilməsi ilə müşahidə edilir. 

Bütün hallarda boşluqlu (kavitar) proseslərin differensial diaqnostikası kliniki vəziyyətdən də asılıdır. Məsələn, immunçatışmazlığı sindromundan əziyyət çəkən xəstələrdə, bakteriya, göbələk, mikobakteriya və P.carinii infeksiyaları nəzərdən keçirilməlidir. Qızılı stafillokokk (S.aureus) çox saylı abseslə müşahidə edilən nekrotikləşən pnevmoniya törədə bilir. Venadaxili inyeksiyalı narkotiklərdən istifadə edən şəxslərdə kavitasiya olunan septik ağ ciyər embolları yarana bilər. Aşağıdakı cədvəldə kavitasiyalı (boşluqlu) proseslərin differensial diaqnostikasına daxil olan xəstəlik və proseslər göstərilib.  

Ağ ciyərin kavitasiyalı prosesinin səbəbləri
Bulla	(infeksiyalaşmış və ya infeksiyasız)
Mikobakteriya	Vərəm
Bakteriyal	Anaerob bakteriya
	Staphylococcus aureus
	Qram-neqativ bakteriya
	Pneumokokk
	Aktinomikoz
	Nokardioz
Göbələk	Koksidioidomikoz
	Histoplasmoz
	Blastomikoz
	Asperqillyoz
	Kriptokokkoz
Parazitar	Exinokokkoz
	Amobiaz
Neoplastik (yeni törəmə)	Bronxoqenik karsinoma (yastı hüceyrəli epiteli və ya adenokarsinoma)
	Metastazlı xəsrçənq (kolorektal və ya böyrək)
	Limfoma və ya Hodjkin xəstəliyi
İltihablı	Veqener qranulomatosis
	Sarkoidoz
Tromboembolizm	Septik
	Tromb
Anadan gəlmə

Müalicə

Konservatik terapiya ilə ağ ciyər abseslərini 70-90% hallarda müalicə etmək mümkündür. Klindamisin və metronidazolun kombinasiyası əksər anaeroblara qarşı efektivdir. Metronidazol monoterapiya kimi istifadə edilməməlidir. Klindamisin efektivliyə, simptomların aradan qaldırılması üçün tələb olunan müddət və yan təsirinə görə penisillinlərdən daha üstündür. Müalicə üçün aşağıdakı rejimdən istifadə etmək tövsiyyə edilir: 

• Klindamisin 600 mq VD hər 6 saatdan bir üstəgəl ikinci-nəsil sefalosporinlərdən, məsələn, sefuroksim 750 mq VD hər 8 saatdan bir və ya
• üçüncü nəsil sefalosporinlərdən, məsələn, seftriakson 1 qm VD hər 12 saatdan bir və ya 
• Aminopenisillinlər laktamazanın inhibitoru, məsələn, ampisillin/sulbaktam 1.5-3 qm VD hər 6 saatdan bir. 
• Aminoqlikozidlər və ftorxinolonlar daha çox Enterobakteriyalara (Enterobacteriacae) qarşı efektivdir. 
• Moksifloksasin isə monoterapiya kimi efektivdir. 

Abses boşluğunun traxeobronxial sistemlə əlaqəsi olduğu üçün absesin drenajı adətən spontan baş verir. Radioloji müayinədə hava-maye səviyyəsinin görüntüləməsi absesin traxeo-bronxial sistem vasitəsilə spontan boşaldılması ehtimalını artırır. Absesin transkutan drenajı və ya bronxoskopik drenajı infeksiyon materialın ağ ciyərin digər hissələrinə yayılmasına səbəb ola bilər. Ümumiyyətlə, tibbi konservativ terapiyanın nəticə verməməsinin səbəbi adətən absesin bakteriyal olmadığından (göbələk, yenitörəmə və ya parazitar) irəli gələ bilər. Eyni zamanda daha yuxarı yaşlı, bədən zəifliyi olan, immun sistemin zəif olduğu, xərçənq xəstəliyindən, sepsisdən və ya zəif qidalanmadan əziyyət çəkən xəstələrdə də absesin müalicəsi daha pis nəticələr verir. 

Drenaj oluna bilməyən absesin cərrahi müalicəsi ya radioloji görüntüləmə altında perkutan drenaj və ya torakotomiya və ağ ciyər rezeksiyasından ibarət ola bilər.  

Müalicə prosesi və müalicədən sonrakı monitorinq

Yeni ağ ciyər absesi ilə diaqnostika edilmiş xəstələr mütləq şəkildə xəstəxanaya davamlı müayinə və müalicə üçün qəbul edilməlidir. Xəstənin venadaxili antibiotiklərlə müalicəsi demoqrafik faktorlar, immun sisteminin durumu və nozokomial infeksiyanın baş verməsi riskindən, habelə antibiotiklərə allerqiyadan asılı olaraq, təcili tibbi yardım prosesi zamanı başlanmalıdır. 

Simptomların aradan qalxmasından sonra ağızla qəbul edilən tabletka formasında antibiotiklərlə terapiya ən azı 4-8 həftə davam etdirilməlidir. Döş qəfəsinin rentqen filmlərində müsbət istiqamətə dəyişikliyi göstərən tapıntılar adətən xəstənin kliniki cəhətdən yaxşılaşmasından 4-8 həftə sonra müşahidə edilir. 

Ağ ciyər absesinin ağırlaşmalarına empayema, iri həcmli qanaxma (hemoptizis), prosesə cəlb olunmamış ağ ciyərin də kontaminasiyası (yoluxması) və abses boşluğunun aradan qaldırılmasının mümkün olmaması daxildir. Ağ ciyər abseslərinin təxminən 10%-i cərrahi müdaxilə tələb edir.