Ağ ciyərin empayeması: diaqnostika, müalicə və proqnoz

Empayema plevral boşluqdan irinin yığılmasıdır. Empayemanın tərifinə müsbət qram yaxması və ya əkmə ilə müşahidə edilən plevral boşluq infeksiyası, və ya plevral mayenin nümunəsi olmadıqda parapnevmonik eksudativ maye başa düşülür.  Pnevmoniyadan başqa empayemanın səbəblərinə - döş qəfəsi və ya abdominal travmanın ağırlaşmaları, qida borusunun (ezofaqusun) travması, ağ ciyər absesisinin inkişafı, osteomiyelit və ya digər plevraya yaxın infeksiyalar, və ya  infeksiyalaşmış hemotoraks, xilotoraks və ya hidrotoraks da daxildir. 

Empayemanın yaranmasını səciyyələndirən faktorlara aspirasiya nəticəsində baş vermiş aspirasion pnevmoniya və onunla əlaqəli olan risk faktorlar (məsələn, udma qabiliyyətini zəiflədən nevroloji xəstəlik, siliar funksiyanı əngəlləyən respirator xəstəlik, immunçatışmazlığı və alkoqolizm) daxildir. Bakteriyal pnevmoniya empayemanın ən geniş yayılmış səbəbidir. 

Empayema və oxşar patologiyaya səbəb olan mikroorqanizmlər
Patoloji proses	Orqanizmlər
Pnevmoniya	Streptococcus pneumonia
	Staphylococcus aureus
Pnevmoniya (B növ H.influenzaya qarşı vaksin almamış xəstələr)	Haemophilus influenza
Ağ ciyər absesi	Mixed oropharyngeal anaerobes
və ya	və ya
Aspirasion pnevmoniya	S. aureus
və ya	və ya
Yaxınlarda aparılmış torakotomiya	Gram-negative bacilli
HİV virusuna yoluxmuş şəxslərdə pnevmoniya	Vərəm
	Göbələk infeksiyası
Döş qəfəsinin travması	S. aureus
	və ya
	Qram-neqativ basillə
Abdominal infeksiya	Qram-neqativ basillər
	Anaeroblar
Qida borusunun cırılması	Qarışıq orofarinqeal orqanizmlər

Kliniki xüsusiyyətlər

Empayema adətən pnevmoniyadan sonra baş verir. Pnevmoniyanın simptomları (hərarət, öskürək, təngənəfəslik, döş qəfəsində plevritik ağrı, halsızlıq) aparılan müalicə nəticəsində aradan qalxmadığı təqdirdə  və ya davam etdiyi təqdirdə empayemanın əmələ gəlməsi nəzərdən keçirilməlidir. Bəzi hallarda empayema  çox ləng inkişaf edir. Xəstələr adətən xroniki cəhətdən xəstə, çəkiləri azalmış, anemik görünür, gecə tərləmələri olur və çox zaman müxtəlif nevroloji, ağ ciyər, bədxassəli şiş, alkoqolizm, HİV və digər immunçatışmazlığı xəstəlikləri baxımından risk faktorların təsiri altında olur. 

Fiziki müayinə zamanı aşağıdakı tapıntılar: tənəffüs səslərinin zəifliyi, perkussiya zamanı karlaşma, taktil titrəmə (taktil fremitus) zəifliyi və bəzən plevranın sürtünməsi nəticəsində xüsusi sürtünmə küyü müşahidə edilir. Bəzən tənəffüs alarkən ağrı simptomu yaranır. Əgər ağ ciyərlərin infeksiyası mövcuddursa, bu zaman xırıltılar eşidilir. 

Diaqnostika

Empayemanın diaqnostikası aşağıdakı meyarlara əsasən edilir: torakosentez zamanı irinli materialın aspirasiyası və aşağıdakı meyarlardan ən azı biri müsbət olduqda - torakosentez vasitəsilə əldə edilmiş mayedə müsbət Qram yaxması və ya əkmənin nəticələri, plevral mayede şəkərin miqdarı <40 milliqram/dL, pH <7.1, və ya laktat dehidroqenaza>1000 beynəlxalq vahid/L. 

Empayemanın üç inkişaf mərhələsi vardır ki, mərhələdən asılı olaraq müalicə də fərqlənir:

• Eksudativ mərhələ (çox qısa da ola bilər, bəzən <48 saat, plevral boşluqda sərbəst axan plevral maye mövcuddur ki, bu da döş qəfəsinə boru yerləşdirməklə drenaj oluna bilər);
• Fibrinli-irinli mərhələ (plevral mayenin tərkibində fibrin lifləri yaranır və onlar plevral mayenin cibləşdirilməsinə gətirib çıxarır; bu zaman sadəcə döş qəfəsinə borunun yerləşdirilməsi ilə empayemanın müalicəsi ehtimalı azdır); 
• Təşkilatlanmış mərhələ (adətən bir neçə həftə tələb olunur və bu zaman geniş fibroz baş verir, nəticədə isə plevranın fibrozlaşması ağ ciyərlərin genişlənməsini məhdud edir). 

Müalicə

Xəstənin kliniki vəziyyətinə səbəb olmuş xəstəliklərin, məsələn, pnevmonia və ya ürək çatışmazlığı, artıq təcili tibbi yardım zamanı müalicə edilməyə başlanmalıdır. Plevritik döş qəfəsi ağrısı müvafiq olaraq QSİƏD və ya opioid prepratları ilə müalicə edilir. Tənəffüsün (respirator) və ya ürəyin distresi müşahidə edilən xəstələrin stabilləşdirilməsi məqsədilə torasentez bir başa təcili tibbi yardım müəssisəsində edilə bilər. Eyni zamanda, ilkin müayinədə toksik yəni çox ağır vəziyyətdə olduqları görünən xəstələrdə, habelə həyata təhlükə törədən hallarda, məsələn, qida borusunun cırılması zamanı, diaqnostika baxımından təcili torasentez aparılmalıdır. 

Empayemanın müalicəsi üçün ilkin antibiotik terapiyası mümkün pnevmoniya, ağ ciyər absesi və ya bronxoektaziyanın olduğu guman edilməlidir. Tövsiyyə edilən terapiya aşağıdakılardan ibarət ola bilər: 

• piperasillin-tazobactam (zosin) 3.375-4.5 qm hər 6 saatdan bir VD və ya
• imipenem 0.5-1.0 qm VD hər 6 saatdan bir. 
• Əgər MRSA infeksiyasının olması şübhəlidirsə, bu zaman risk altında olan xəstələrdə Vankomisinin əlavə edilməsi 1-1.5 qm məsləhətdir. 
• Əkmənin nəticələri əldə olunduqda isə antibiotiklər mikrobların həssaslığı əsasında dəyişdirilə bilər. 

Eksudativ mərhələdə olan empayema antibiotiklərin verilməsilə yanaşı döş qəfəsinə borunun yerləşdirilməsi (torakostomiya) və mayenin drenajının təmin edilməsi ilə müalicə edilir. Fibrinli-irinli mərhələ zamanı isə plevra daxili fibrinolitik preparatların yeridilməsi nəzərdən keçirilə bilər. Habelə, lazım olduqda torakal cərrahın və ya pulmonoloqun konsultasiyası da istənilə bilər. Streptokinaza, urokinaza, və bu yaxınlarda isə deoksiribonukleaza (DNaza; ya streptokokkun DNazası ya da insanın rekombinant DNazası) və alteplaza  bu məqsədlə uğurla istifadə edilir. Lakin qeyd etmək lazımdır ki, aparılmış araşdırmalara əsasən plevradaxili fibrinolitiklərin yeridilməsinin bir xüsusi faydası müəyyən edilməyib. Video-yardımı altında torakoskopik cərrahi lokalizasiyalı (cibləşdirilmiş) empayemaların müalicəsi üçün faydalıdır. Təşkilatlanmış mərhələdə olan empayemalar zamanı plevranı fibrozlaşmış qatının çıxarılması üçün cərrahi müdaxilə tələb oluna bilər. .

Qeyd. (Ağ ciyər empayemasının KT görüntüləməsinin bütün hüquqları Christopher B. Komanapalli, MD və Mithran S. Sukumar, MD məxsusdur.)