ABDOMİNAL KOMPARTMENT SİNDROMU: DİAQNOSTİKA, MÜALİCƏ VƏ PROQNOZ.

Tərifi.

Kompartment sindromu dedikdə, hər hansı məhdud sahə daxilində artan təzyiq nəticəsində qan dövranın və həmçinin toxumaların funksiyalarının pozulması baş düşülür. Hazırki biliyin səviyyəsi birmənalı olaraq deməyə əsas verir ki, əgər kompartment sindromu müalicə olunmazsa, o toxumaların nekrozu, daimi funksional zədələnmə və ağır olduqda isə ürək, ağ ciyər və böyrək çatışmazlığı və ölümlə nəticələnə bilər. 

Lokalizasiya.

Kompartment və ya qapalı sahə olduğu hər hansı yerdə kompartment sindromu yarana bilər, o cümlədən, əl, qol, çiyin, qarın, aşağı ətrafın istənilən hissəsində. Aşağı ətrafın diz oynağından aşağı hissəsi kompartment sindromun ən çox rast gəldiyi lokalizasiyadır.

Abdominal kompartment sindromun tipləri.

• Abdominal kompartment sindromu orqan disfunksiyası və ya çatışmazlığı ilə nəticələnən qarın daxili təzyiqin davamlı olaraq >20 mm c.s.-dan artıq qalxmasıdır.  

• birincili abdominal KS (əvvəllər cərrahi, postoperativ və ya abdominal KS adlanırdı): abdominopelvik sahədə xəstəlik və ya zədə ilə əlaqəlidir. Məs.: 
• abdominal travma
• intra-abdominal qanaxma
• pankreatit. 
•  ikincili KS (əvvəllər tibbi və ya qarından xarici adlandırılırdı): abdominopelvik sahədən kənarda baş verən hallarda yaranır. Məsələn,
• sepsis
• kapilyarların sızması
• iri həcmli yanıqlar
• iri həcmli maye transfuziyası tələb edən hallar. 

• Təkrarlanan (əvvəllər üçüncülü adlanırdı) abdominal KS: birincili və ya ikincili abdominal kompartment sindromun konservativ və ya cərrahi müalicəsindən sonra yenidən yaranan abdominal kompartment sindromudur. 

Səbəblər.

• Abdominal kompartment sindromu orqan disfunksiyası ilə nəticələnən qarın daxili təzyiqin davamlı olaraq >20 mm c.s.-dan artıq qalxmasıdır.  

Patogenez.

Abdominal kompartment sindromu.

Qarın daxili hipertenziya intra-abdominal təzyiqdən irəli gəlir ki, bu da xəstədən xəstəyə fərqlənir və aşağıdakıları özündə ehtiva edir: 

• törədici əsas səbəblər
• ürəyin dolma statusu
• orqan çatışmazlığının mövcudluğu
• bəlli olan digər xəstəliklər 

Əgər intra-abdominal hipertenziya vaxtında müəyyən edilib müalicə olunmasa, bu zaman abdominal kompartment sindromu yarana bilər. Bir çox xəstələrdə kritik intra-abdominal təzyiq 10-25 mm c.s. olduqda əmələ gəlir və aşağıdakılarla əlaqəlidir: 

• mikrosirkulyasiyada qan axının azalması
• orqan disfunksiyası və çatışmazlığının ilkin olaraq inkişafı
• oliquriya və anuriya (renal vena və böyrəyin kompressiyası) 
• ürəyin yükünün azalması nəticəsində ürəyin vurma həcmi azalır, sistemli damar müqaviməti artır. 
• pik tənəffüs yolu təzyiqi və torakal plevral təzyiq artır, nəticədə ventilyasiya (tənəffüs) çətinləşir. 

İntra-abdominal hipertenziya və abdominal kompartment sindroma gətirib çıxaran risk faktorlar:

• partlamış abdominal aortanın anevrizması (bərpa edilmiş) ən çox rast gəlinən kliniki ssenaridir
• Birincili abdominal KS risk faktorları:

• qarın daxili infeksiya, abses
• qarın daxili və ya retroperiton şişləri 
• peritonit
• qaraciyər disfunksiyası, assitli sirroz 
• abdominal cərrahiyyə, xüsusilə də, fassiyaların sıx birləşdirilməsi
• qastroparez, mədənin genişlənməsi, ileus
• volvulus (bağırsağın burulması)
• hemoperitoneum, pnevmoperitoneum
• artıq doldurma təzyiqi ilə laparoskopiya
• kəskin pankreatit 
• cərrahi kəsikdən çıxmış iri yırtığın bərpası
• bədənin kütlə indeksinin > 30 kq/kv.m
• qaraciyər transplantasiyası
• retroperitona qanaxma
• partlamış abdominal aortanın anevrizması 
• ağır çanaq və ya qarın travması nəticəsində qarındaxili və ya retroperiton boşluğuna davamlı qanaxma 

Diaqnostika.

Fiziki müayinə.

• İlkin olaraq xəstənin ümumi mental və fiziki statusunu qiymətləndirmək tələb olunur. Onu huşunda olub olmadığı müəyyən edilməlidir. 
• Əgər xəstənin huşu üstündə deyilsə və kompartment sindroma şübhə varsa, birbaşa kompartmentdə təzyiqin ölçülməsi aparılmalıdır. 
• Xəstənin huşu üstündədirsə, bu zaman kliniki cəhətdən ətraflarda kompartment sindromun olub olmadığına işarə edən əlamətlər və simptomlar araşdırılmalıdır. 
• İntensiv terapiya alan xəstələrdə isə abdominal kompartment sindroma şübhə olduqda, aşağıdakılara diqqət yetirilməlidir: 

• qarının gərgin olması
• hipovolemiya olmayan halda ürək-ağ ciyər sisteminin çatışmazlığı
• oliquriya və ya anuriya
• intra-abdominal təzyiqin 15-20 mm c.s. olduqda oliquriya müşahidə edilir. 
• intra-abdominal təzyiq 40 mm c.s.-na çatdıqda isə anuriya əmələ gəlir. 

Dəri: perfuziya pozulduğu üçün dəri solğun olaraq müşahidə edilir. 

Ürək-Ağ ciyər sistemi: intra-abdominal təzyiq qalxdıqda ürək çatışmazlığı və tənəffüs çatışmazlığı simptomları-əlamətləri müşahidə edilə bilər. 

Qarın (Abdomen):

• abdominal kompartment sindromu düşünülən xəstələrdə qarın müayinə edilməli və gərgin olub olmadığı, böyüyüb böyümədiyi müəyyən edilməlidir. 
• lakin, travma almış xəstələrdə qarının klinki müayinəsi intra-abdominal təzyiqin artmış olub olmadığını müəyyən etmək baxımından az informativdir. 

DİAQNOSTİKA.

Abdominal kompartment sindromun diaqnostikası:

• 2-dən çox yuxarıda qeyd edilmiş risk faktoru olan və üstəgəl ya yenicə intensiv terapiya şöbəsinə qəbul edilmiş və ya kliniki cəhətdən pisləşən xəstələrin hər birində intra-abdominal təzyiq ölçülməlidir. 
• intra-abdominal təzyiqin davamlı olaraq > 12 mm c.s.-dan artıq olması, intra-abdominal hipertenziyanı təsdiq etmiş olur. 
• intra-abdominal təzyiq >20 mm c.s.-dan yüksək olduqda və bu zaman yeni inkişaf edən orqan disfunksiyası və ya çatışmazlığı müşahidə edildikdə abdominal kompartment sindromun diaqnozu qoyulur.  

Xüsusi diaqnostik testlər.

• İntra-abdominal kompartment təzyiqi isə sidik kisəsində təzyiqin ölçülməsi ilə təyin edilir. 
• bu məqsədlə sidik kisəsinə <25 ml steril NaCl məhlulu yeridilir
• bundan 30-60 saniyə sonra sidik kisəsi relaksasiya olunduqdan sonra təzyiq ölçülür. 
• kritik xəstələrdə intra-abdominal təzyiq 5-7 mm c.s. olur. 
• İntra-abdominal hipertenziya isə davamlı olaraq intra-abdominal təzyiqin (İAT) > 12 mm c.s.-dan yüksək olmasıdır. 
• İAT 12-15 mm c.s. - mərhələ İ
• İAT 16-20 mm c.s. - mərhələ İİ
• İAT 21-25 mm c.s. - mərhələ İİİ
• İAT >25 mm c.s. - mərhələ İV.
• Simptomların inkişaf müddətindən asılı olaraq İntra-abdominal hipertenziya aşağıdakı kimi klassifikasiya edilə bilər: 
• hiperkəskin - məsələn, gülmək, öskürmək və ya gücənmə nəticəsində saniyə və ya dəqiqələr davam edən yüksək İAT. 
• kəskin - saatlar ərzində inkişaf edir və adətən travma və ya qanaxma ilə əlaqədardır. 
• subkəskin - adətən müxtəlif səbəblər nəticəsində tibbi (cərrahi xəstələr deyil) xəstələrdə günlər ərzində əmələ gəlir. 
• xroniki - aylar ərzində (hamiləlik) və ya illər ərzində (morbid köklük, xroniki assit, intra-abdominal şişlər, kistalar) yaranır.  

MÜALİCƏ.

Abdominal KS-un müalicəsi:

• hipovolemiyanı korreksiya etmək üçün maye infuziyası aparılmalıdır. Lakin mayenin tələb olunandan artıq verilməməsi üçün daim monitorinq aparılmalıdır. 

• artıq maye infuziyası və ya ağızla qəbulu öz növbəsində İAT artırmış olur, buna görə də maye çox ehtiyyatla verilməlidir.
• müsbət balans yarandıqda, maye qəbulunun məhdudlaşdırılması və/və ya kolloid məhlulların verilməsi tövsiyyə edilir.  
• İAT yüksək olan xəstələrdə hipertonik kristalloid məhlullar və kolloid-tərkibli məhlulların verilməsi tövsiyyə edilir ki, bu da ikincili abdominal KS-un yaranmasının qarşısını ala bilər. 

• Abdominal perfuzion təzyiq (orta arteriyal təzyiq çıxaq abdominal təzyiq) >50-60 mm c.s. səviyyəsində saxlanması vacibdir. 
• maye terapiyası optimallaşdırılmalı və tələb olunduqda vazo-aktiv preparatlardan istifadə edilməlidir. 
• mülayim və orta səviyyəli intra-abdominal hipertenziyası olan seçilmiş xəstələrdə neyro-əzələ blokadasının aparılması nəzərdən keçirilməlidir. Lakin, bütün hallarda paralel olaraq qarındaxili təzyiqin aşağı salınması üçün digər tədbirlər görülməlidir. 
• İntra-abdominal təzyiqin aşağı salınması üçün aşağıdakı metodlardan istifadə etmək olar: 

• nazoqastrik dekompressiya
• rektal drenaj və ya imalə
• endoskopik dekompressiya

• Tədqiqatlarda dürüst nəticələrin olmadığına baxmayaraq, aşağıdakı preparatların İAT-i aşağı salması müşahidə edilir: 

• prokinetik dərmanlar: eritromisin, neostiqmin, metoklopromid
• sedativ preparatlar 
• analqetiklər
• diuretik terapiyası üstəgəl kolloid məhlullar (üçüncü məkana sızmış mayenin mobilizasiyasına yardım etmiş olur).

ABDOMİNAL KS-un CƏRRAHİ MÜALİCƏSİ.

Cərrahi dekompressiya üçün göstərişlər: 

• konservativ terapiya nəticəsiz olduqda, cərrahi müdaxilə həyata keçirilməlidir.
• KS-un yaranması baxımından yüksək risk qrupuna aid olan və bir neçə risk faktoru olan xəstələrdə laparotomiya zamanı KS-un yaranmaması üçün tədbirlər görülməlidir. 

Qarının bağlanması üçün konkret tövsiyyələrin verilməsi hazırda mümkünsüzdür. Bəzi xəstələrdə ciddi orqan çatışmazlığı baş verməmişdən KS-un dekompressiyası aparılıbsa, bu zaman fassiyanın birincili bağlanması 5-7 gündən sonra aparıla bilər. 

Əgər əməliyyatdan sonra xəstənin vəziyyəti kritik olaraq qalırsa, bu zaman açılmış qarın boşluğu bölünmüş-qalınlıqlı dəri qraftı ilə örtülür və 9-12 aydan sonra fassiyanın bağlanması aparılır. Eyni ilə aşağıdakı materiallarla abdominal boşluq müvəqqəti olaraq bağlanıla bilər: 

• meş 
• plastik qab
• fassiyanın bağlanması
• plastik və ya silikon parçalar
• vakum paketi 
• dəri klipləri (qısqaclar) (bu zaman əzələ və fassiya qatları bağlanmamış qalır)

PROQNOZ.

Abdominal kompartment sindrom baş verdikdə mortalite 63-72% təşkil edir. 

Abtominal perfuzion təzyiqin >60 mm c.s.-dan yuxarı olmasını hədəf götürdükdə, xəstənin sağ qalma ehtimalı artmış olur. Lakin, hətta cərrahi dekompressiv laparotomiyadan sonra belə mortalite 49.2% təşkil edir.