Некротизирующие инфекции мягких тканей: рекомендации по ранней диагностике и стартовой терапии

Некротизирующие инфекции (НИ) кожи и мягких тканей вызываются различными микроорганизмами и нередко имеют полимикробную этиологию. Основные нозологические формы представлены некротизирующим фасциитом, бактериальной и стрептококковой гангреной. Некротизирующие инфекции клостридиальной этиологии редки, чаще встречаются другие возбудители.  Большинство случаев некротизирующих инфекций, проявляющихся некротизирующим фасциитом, вызываются ассоциацией β-гемолитического стрептококка группы А (БГСА) - 90%, анаэробных грам(+) кокков, аэробных грам(-) палочек и бактероидов. Каждый из этих возбудителей, за исключением БГСА, самостоятельно редко вызывает некротизирующий фасциит. Заболевание возникает при проникновении ассоциации возбудителей, обладающих синергизмом, в подкожную клетчатку и фасцию. Синергизм между аэробами и анаэробами может вести к некрозу кожи, мягких тканей и деструкции фасции. Бактериальная гангрена, при которой в основном поражаются подкожные ткани и не поражается фасция, вызывается ассоциацией микроаэрофильного негемолитического стрептококка и S.aureus.  Стрептококковая гангрена вызывается только токсигенными штаммами БГСА. Обычно это быстро прогрессирующая инфекция, сопровождающаяся симптомами тяжёлой интоксикации (синдром стрептококкового токсического шока). К некротизирующим инфекциям предрасполагают лёгкие травмы, укусы насекомых, лекарственные реакции, неасептические инъекции, перианальные абсцессы, тяжелые травмы и хирургические вмешательства, но она может развиться и без предрасполагающих факторов. Наиболее частая локализация процесса - промежность, затем в процесс вовлекаются нижние конечности. Диагностика некротизирующих инфекций кожи и мягких тканей затруднена из-за частого отсутствия внешних симптомов инфекции. Для раннего распознавания НИ важен подробный сбор анамнеза и тщательное физикальное обследование пациента. Отмечается общее ухудшение состояния, учащение пульса, значительный подъём температуры. Важным симптомом некротизирующего фасциита является анестезия кожи, обусловленная, вероятно, гибелью нервов, расположенных в некротически изменённых низлежащих тканях. У некоторых пациентов с некротизирующим фасциитом наблюдается локальная боль в месте поражения, гиперемия, повышение температуры и отёчность. Некротизирующая инфекция может проявляться вялой флегмоной или небольшой язвой. При соблюдении стандартов обследования пациента с банальной инфекцией или с подозрением на инфекцию диагноз некротизирующей инфекции может установить даже врач, ни разу её не встречавший. Наиболее важным подходом к любой инфекции кожи или мягких тканей является настороженность в отношении возможности некротизирующей инфекции. Этот подход позволяет своевременно заподозрить диагноз, а уже в дальнейшем врач его подтверждает или опровергает. В каждом случае некротизирующей инфекции должна подозреваться клостридиальная и грибковая этиология, несмотря на их редкость. Клостридиальную инфекцию следует заподозрить, если некроз мышц сопровождается симптомами тяжёлой интоксикации с признаками поражения ЦНС. Клостридиальный экзотоксин вызывает массивный некроз тканей со слабой гиперемией и отложением фибрина или нейтрофильную инфильтрацию поражённых тканей. Кожа приобретает бронзовый цвет, затем появляются геморрагические пузыри, развивается некроз кожи и крепитация. Для клостридиального некроза мышц характерна мучительная боль. Пациенты со злокачественными опухолями особенно предрасположены к некротизирующей инфекции, вызываемой Clostridium septicum. Ни при клостридиальной, ни при неклостридиальной этиологии инфекции вначале нет выраженных признаков некроза кожи. Неклостридиальная инфекция сопровождается эритемой, болью и отёком, напоминая банальную флегмону. О наличии некротизирующей инфекции свидетельствует неэффективность антибиотиков, быстрое прогрессирование или развитие системных проявлений. Средней силы или сильная боль в коже над очагом поражения типична для БГСА инфекции, приводящей к гангрене. Диагностическую ценность представляет частое сочетание некротизирующей инфекции мягких тканей с сахарным диабетом, гипертензией, сердечной недостаточностью, ожирением, почечной недостаточностью, раком, истощением, атеросклерозом, аутоиммунными заболеваниями, СПИДом, а также частое их возникновение у пациентов старше 60 лет. В 30% случаев НИ возникает у здоровых людей. Некротизирующая инфекция мягких тканей достоверно подтверждается компьютерной томографией, МРТ. Биопсия позволяет установить диагноз на основании типичных гистологических изменений. Возможно проведение аспирационной биопсии. У пациентов с любой гангренозной инфекцией часто наблюдается тромбоцитопения и сепсис. Иногда наблюдается гипокальциемия, сопровождающаяся мышечными подёргиваниями, симптомом Хвостека, карпорадиальным спазмом. У всех пациентов развивается нейтрофильный лейкоцитоз. Постоянными признаками некротизирующего фасциита являются лейкоцитоз более 14·109/л, снижение натрия в плазме ниже 135 ммоль/л, повышение мочевины более 150 мг/л. Часто наличие газа в тканях обнаруживается рентгенологически. Крепитация выявляется у 50% пациентов. Пузыри, некроз кожи, серозно-гнойный экссудат и неприятный запах являются поздними проявлениями некротизирующей инфекции. У большинства пациентов развивается гипопротеинемия и гипоальбуминемия. Развивается дефицит воды и электролитов, хотя и не происходит их потери. Формирование отёка ведет к гиповолемии и, иногда, к гипотензии. Неблагоприятными лабораторными признаками являются уровень креатинина сыворотки более 20 мг/л и повышенный уровень молочной кислоты в крови. При любой инфекционной гангрене наблюдается общеинфекционные симптомы. Синдром токсического шока развивается почти у 10% пациентов с БГСА этиологией некротизирующей инфекции. Развитие окклюзии микроциркуляторного русла ведёт к отсроченному некрозу кожи. Если быстро не начать правильное лечение, то развивается сепсис и полиорганная недостаточность. Отёчность тканей с частичным или полным расхождением послеоперационных швов также позволяет заподозрить некротизирующую инфекцию. В этом случае следует в условиях операционной взять материал для биопсии и исследовать все слои кожи, подкожных тканей, фасцию, мышцы и брюшину. Лечение пациентов должны проводить совместно инфекционист, реаниматолог и хирург. С учетом результата окрашенного по Граму мазка до получения результата микробиологического исследования проводится внутривенная терапия тремя антибиотиками: пенициллин (или ампициллин) + клиндамицин (или метронидазол) + гентамицин (или другой аминогликозид). Клиндамицин эффективен при БГСА инфекции, сопровождающейся синдромом токсического шока, так как ингибирует продукцию токсина возбудителем. Могут использоваться карбапенемы. Антибиотик для послеоперационной терапии подбирается в соответствии с результатами микробиологического исследования. Часто эмпирическая терапия не покрывает энтерококки. Необходимо проводить профилактику столбняка столбнячным анатоксином и противостолбнячным иммуноглобулином. Перед операцией необходимо провести инфузионную терапию и стабилизировать гемодинамику. Внутривенная антибиотикотерапия всегда проводится и перед операцией. При БГСА этиологии некротизирующего фасциита значительное улучшение может наблюдаться при внутривенном введении гамма-глобулина. Хотя клиническое течение бактериальной гангрены медленное, она изначально должна лечиться как инфекционная гангрена. В этом случае лечение должно быть консервативным, хотя все некротизированные ткани следует удалить хирургически. Как только состояние пациента позволяет провести общую анестезию, проводится полная некрэктомия. Но даже если септический шок не удается купировать инфузионной терапией и введением антибиотиков, операцию нельзя откладывать, так как септическое состояние можно ликвидировать только после удаления некротических тканей. Клостридиальная инфекция может быть распознана во время операции по некротическим изменениям в мышцах. Во время хирургического вмешательства проводится полная некрэктомия. Решение об ампутации конечности при клостридиальной гангрене должно приниматься как можно раньше, что позволяет сохранить жизнь пациента. Внутривенно вводятся большие дозы пенициллина, а при аллергии используются клиндамицин или метронидазол. При клостридиальной этиологии после операции следует провести гипербарическую оксигенацию, которая действует бактериостатически на возбудителя и препятствует выработке α-токсина. Оставленные после некрэктомии погибшие ткани снижают эффективность ГБО, поэтому некрэктомию при первом же вмешательстве следует проводить очень тщательно. Хирург всегда следует трем принципам: полное иссечение всех некротических тканей, широкое дренирование и тщательный гемостаз. Залогом успешного лечения пациентов с некротизирующей инфекцией кожи и мягких тканей является ранняя диагностика и интенсивное медикаментозное и хирургическое лечение. Увеличение срока между госпитализацией и проведение хирургического вмешательства ведет к росту летальности. Majeski J.A., John J.F. Jr. Necrotizing soft tissue infections: a guide to early diagnosis and initial therapy. South Medical Journal, 2003 Sep; 96(9): 900-5