Qaraciyər şişləri: diaqnostika, müayinə, müalicə və proqnoz. HİSSƏ 3.

Qaraciyərin bədxassəli törəmələri

Qaraciyərin bədxassəli şişləri birincili (qaraciyərin özündə yeni törənən) və ya metastatik (qaraciyərdən kənar birincili lokalizasiyadan qaraciyərə metastaz edən kanserlər) olur. Qaraciyərin birincili kanserlərinə qaraciyər hepatositlərindən törənən hepatosellular karsinoma (HCC və ya hepatomalar) və öd axarlarından törənən xolanqiokarsinoma kimi kanserlər aiddir. Misal üçün ABŞ-da hər il 150.000 yeni yoğun bağırsaq xərçəngi aşkar edilir ki, bu xəstələrin təxminən 60% həyatları boyu qaraciyərə metastatik xərçəng xəstəliyinə məruz qalacaq. Məhz buna görə də, qaraciyərdə aşkar edilən şişlərin əksəriyyəti yoğun bağırsaq xərçənginin metastazları olur. Buna rəğmən, məsələn, ABŞ-da ildə cəmisi 18.000 yeni hepatosellular karsinoma (HCC) aşkar edilir.

Hepatosellulyar Karsinoma

Hepatosellular karsinoma dünyada bədxassəli şişlər arasında ümumi sayına (yayılmasına) görə 5-ci yeri tutur və təxminən ildə 1.000.000 yeni hallar diaqnostika olunur. HCC-in yaranmasına təsir edən risk faktorlara viruslu hepatitlər (B və ya C), alkoqollu sirroz, hematoxromatoz və qeyri-alkoqollu steatohepatit daxildir. Asiyada, məsələn, hər 100.000 nəfərə 30-65 hal təsadüf edirsə, ABŞ-da hər 100.000 nəfərdən 2 yüksək risk altında olur. Düzdür hepatosellular karsinomanın aşkar edildiyi bütün hallarda sirroz olmasa da, təxminən 70-90% hallarda sirroz müəyyən edilir. Sirrozu olan xəstələrdə hepatosellular karsinomaya transformasiya riski hər il 3-6% bərabərdir. Xroniki hepatit C virusu olan xəstələrdə hepatosellular karsinoma inkişaf etməzdən əvvəl sirroz müəyyən edilir. Lakin, hepatit C infeksiyası olan xəstələrdə HCC sirrozdan əvvəl də yarana bilər. HCC xərçəngi adətən hipervaskular olur və qan təchizatı əsasən hepatik arteriyadan gəlir. Buna görə də. KT görüntüləməsində HCC törəməsi KT-nin arteriyal fazasında hipervaskulyar görünür. Lakin, gecikmiş fazada kontrast materialın arteriyal qanla yuyulması səbəbindən HCC nisbətən hipodens (az sıxlıqlı) görünür. MRT-də hepatosellular karsinomanın diaqnostikasında faydalıdır. Lakin, T1-çəkili görüntülərdə HCC müxtəlif görünür və T2-çəkili şəkillərdə isə hiperintens olur. Kontrast KT-də olduğu kimi, qadolinum verdikdən sonra arteriyal fazada HCC-nin görüntüsü onun hipervaskular olduğundan güclənir. Lakin, kontrastın yuyulması səbəbindən gecikdirilmiş görüntülərdə isə hipointens olur. HCC portal venaya invaziya baxımından çox meyillidir və görüntülərdə portal vena trombozunun görüntüsü HCC-nın olması ehtimalını xeyli artırır. HCC-nin müalicəsi çox komplekslidir və müalicənin çoxmütəxəssisli qaraciyər transplantasiyası komandası tərəfindən aparılması daha yaxşı nəticələr verir. Sirrozu olmayan xəstələrdə HCC aşkar edildikdə, ən yaxşı müalicə metodu rezeksiyadır. Qaraciyər funksiyası saxlanmış və portal hpertenziyası olmayan Çayld A sinfinə uyğun sirrozu olan xəstələrdə də rezeksiya nəzərdən keçirilməlidir. Əgər qaraciyərin funksional vəziyyətinin pis olduğundan rezeksiyanın aparılması mümkün deyilsə və HCC Milan meyarlarına uyğundursa (<5 sm-dən kiçik olan 1 düyün və ya cəmi ölçüsü <3 sm-dən az olan 2 və ya 3 düyün, damarların invaziyasının və ya qaraciyərdən kənar yayılma olmadıqda), bu zaman qaraciyərin transplantasiyası prinsipial müalicə metodudur.

Xolanqiokarsinoma (Öd axarının Kanseri) 

Xolanqiokarsinoma və ya öd axarının kanseri qaraciyərdə rast gəlinin birincili bədxassəli şişlər arasında  yayılmasına görə ikinci yeri tutur. Xolanqiokarsinoma öd axarlarının adenokarsinomasıdır. Bu xərçəng adətən öd axarlarının epitelial hüceyrlərindən əmələ gəlir və periferik (intrahepatik və ya qaraciyərdaxili) öd axarı kanseri və mərkəzi (ekstrahepatik və ya qaraciyərdən kənar) öd axarı kanserinə bölünür. Qaraciyərkənarı (ekstrahepatik) öd axarı kanseri lokalizasiyasına görə distal və ya proksimal olur. Proksimal olduqda bu hilar (hilus) xolanqiokarsinoma və ya Klatskin şişi adlanır. Hilar xolanqiokarsinoma öd axarının qaraciyər axarına birləşdiyi yerdə onun divarından törənir və adətən qaraciyər kütləsi kimi deyil, əksinə obstruktiv sarılıq kimi özünü təzahür edir. Bundan fərqli olaraq isə periferik (və ya intrahepatik) xolanqiokarsinoma qaraciyər payında və ya qaraciyərin periferiyasında müşahidə edilən bir şiş kütləsi kimi müəyyən edilir. Xolanqiokarsinomadan əldə olunmuş biopsiya adenokarsinoma göstərir. Lakin, patoloqlar çox zaman həmin adenokarsinomanın birincili qaraciyər şişi və ya metastatik adenokarsinoma olduğunu differensiasiya etməkdə çətinlik çəkir. Məhz buna görə də, təsadüfən aşkar edilmiş və biopsiya olunaraq adenokarsinoma olduğu təsdiq edilmiş bütün hallarda birincili mənbənin axtarışı həyata keçirilməlidir.
Hilar xolanqiokarsinomanın daqnostikası adətən çətin olur. Xolanqiokarsinoması olan xəstələr proksimal qaraciyər axarının (hepatik axar) daralması (strikturası) və onun nəticəsində sarılıqla təzahür edir. O adətən ümumi öd axarı boyu böyüyür, axarlar ətrafı limfa damarlarını da prosesə cəlb edir və çox zaman limfa düyünlərinə metastaz edir. Cərrahi rezeksiya xolanqiokarsinomanın sağalma ilə nəticələnən yeganə müalicə metodudur. Şişin yerləşdiyi yer və yayılması cərrahi müdaxilə üçün yanaşmanı müəyyən edir. Bir sıra araşdırmalar göstərmişdir ki, görüntüləmədə xəstələrin 30%-da xolanqiokarsinomanın rezeksiya mümkün olmayan görünmüş, qalanları isə eksplorativ laparotomiya olunduqda onların 50%-də əməliyyatın keçirilməsi mümkünsüz olduğu müəyyən edilmişdir. Ümumiyyətlə, histoloji cəhətdən mənfi hüdudların əldə edilməsi, yanaşı hepatik rezeksiya və histoloji cəhətdən yaxşı differensiasiya olunmuş törəmənin müəyyən edilməsi daha yaxşı nəticələr əldə etməyə imkan verir. Digər araşdırmada məlum olmuşdur ki, R0 və ya R1 rezeksiyasından sonra 5 illik yaşam faizi müvafiq olaraq 45% və 26% olmuşdur.
Birincili sklerozlu xolanqit yanaşı olmadıqda, hilar xolanqiokarsinomanın müalicəsinin əsasını cərrahi rezeksiya təşkil edir. Lakin, xolanqiokarsinoması olan xəstələrin 10%-də birincili sklerozlu xolanqit müəyyən edilir. Bundan əlavə, birincili sklerozlu xolanqitlə yanaşı olan xolanqiokarsinoma adətən çoxmərkəzli olur və həmin xəstələrdə həm də inkişaf etmiş qaraciyər xəstəliyi, sirroz və portal hipertenziya da olur. Buna görə də, birincili sklerozlu xolanqitlə müşahidə edilən xolanqiokarsinomanın rezeksiyası çox da ürək açan nəticələr vermir. Bu cür nəticələr bir çox transplantasiya mərkəzlərini hilar xolanqiokarsinoması olan xəstələrdə ortotopik qaraciyər transplantasiyasını nəzərdən keçirməyə sövq etmişdir. Lakin, transplantasiyanın nəticələri də yaxşı olmamışdır. Həmin xəstələrdə əksər hallarda xolanqiokarsinoma təkrar yaranmış və 3 illik sağ qalma faizi <30%-dan az olmuşdur.
Hilar (qapı) xolanqiokarsinomanın böyüməsi xəstəliyin inkişafı və yayılmasından xəbər verir. Bu isə Nebraska Universiteti tərəfindən 1980-cı illərdə neoadyuvant kimyəvi və radio terapiyanın istifadəsinə təkan vermişdir. 1993-cü ildə bu yanaşma Meyo klinikasının transplantasiya komandası tərəfindən tətbiq edilmiş və hazırda Meyo Klinikasının protokolu kimi tanınır. Transplantasiyadan öncə tətbiq edilən Meyo protokolu xarici şüa radiasiya terapiyası üstəgəl venadaxili 5-ftorurasil və ardınca iridium-192 ilə braxitrerapiyadan (Yunan mənşəli "brachy" sözü "qısa məsafəli" deməkdir)  ibarətdir. Bundan sonra xəstələr abdominal cərrahi müayinəyə məruz qalır və xərçəngin mərhələsi təyin edilir. Əgər tapıntılar mənfidirsə, ortotopik qaraciyər transplantasiyasına qədər xəstələrə kapesitabin hər 3 həftədən bir 2 həftəlik verilir. Ümumiyyətlə, Meyo klinikasında xolanqiokarsinoma səbəbindən transplantasiya olunan xəstələrin 5 illik sağ qalma faizi 70% təşkil edir və rezeksiya olunanlarla müqayisədə daha yaxşı nəticələr verir. Meyo klinikasının protokoluna qəbul edilmə meyarlarına xəstədə rezeksiyasısı mümkün olmayan hilar xolanqiokarsinoma və ya birincili sklerozlu xolanqitlə yanaşı olan hilan xolanqiokarsinoma daxildir. Həmçinin xəstədə qaraciyər və ya qaraciyərdənkənar metastazlar olmamalı və xəstələr əvvəl radiasiya terapiyası və ya transperiton biopsiyaya məruz qalmamış olmalıdır.
Periferik və ya qaraciyərdaxili xolanqiokarsinoma hilar xolanqiokarsinoma ilə müqayisədə daha az müşahidə edilir. Xolanqiokarsinomanın vaskulyar invaziyası, histoloji cəhətdən müsbət hüdudlar və çoxsaylı şişlərin olması proqnozun pis olduğuna işarə edir. Periferal xolanqiokarsinoması olan xəstələrdə də qaraciyər transplantasiyası aparılmışdır, lakin təkrar şişin yaranmasının yüksək faizi və orqan çatışmazlığı səbəbindən bu cür yanaşmadan imtina edilmişdir.

Öd kisəsinin Kanseri

Öd kisəsinin kanseri çox nadir və proqnozu ürək açan olmayan aqressiv şişdir. Xəstələrin 90%-də xolelitiaz da müşahidə edilir. Aparılan araşdırmalardan məlum olmuşdur ki, 1990-cı ildən 2000-ci ilədək öd kisəsi xərçəngi diaqnozu qoyulmuş 44 xəstədən 57%-də öd kisəsi xərçəngi diaqnozu əməliyyatdan əvvəl, 11%-də əməliyyat zamanı və 32%-da isə təsadüfən xolesistektomiyadan sonra qoyulmuşdur. Öd kisəsinin xərçənginin cərrahi müalicəsi baxımından yanaşma aşağıdakılardan ibarətdir:
a. xolesistektomiyadan sonra öd kisəsi xərçəngi səbəbindən təkrar əməliyyatın aparılması;
b. inkişaf etmiş xəstəliyi olan xəstələrdə radikal rezeksiyanın aparılması.
İnkişaf etmiş xəstəlik və müsbət hilar limfa düyünləri səbəbindən radikal rezeksiya olunmuş xəstələrdə nəticələr ürək açan deyil. T1 mərhələsindən atlamış təsadufi öd kisəsi xərçəngi səbəbindən hazırda təkrar cərrahi əməliyyat aparılır və mərkəzi qaraciyər rezeksiyası, hilar limfadenektomiya və öd kisəsi axarının qalığına yenidən baxış və qiymətləndirmə keçirilir. Formal lobektomiya və ya geniş lobektomiya, habelə ümumi öd axarının rezeksiyasının rolu mübahisəlidir. Bir tibb mərkəzində 23 xəstə üzərində tam müalicə məqsədilə aparılmış cərrahi rezeksiya nəticəsində 1 illik sağ qalma 85%, 2 il müddətində sağ qalma 63% və 3 il ərzində isə 55% olmuşdur. Digər çox mərkəzli kliniki tədqiqatda təsadüfən aşkar edilmiş öd kisəsi kanseri olan 115 xəstə müayinə və müalicə olunmuş və onların hamısı rezeksiya əməliyyatı keçirmişdir. Həmin xəstələrin 46%-də qalıq xəstəlik aşkar edilmişdir. Digər bir Alman araşdırmasından məluma olmuşdur ki, xolesistektomiyadan sonra T2 və ya T3 mərhələsində olan xəstələrdə müşahidə ilə müqayisədə təkrar əməliyyatın aparılması sağ qalma müddətini daha çox artırmış olur.

Metastatik Yoğun bağırsaq Kanseri

Kolorektal kanserə tutulmuş xəstələrin 50% həyatları boyunca hepatik metastazlar müşahidə edilir. Ənənəvi yanaşma ondan ibarət olub ki, texniki cəhətdən cərrahi müdaxilənin mümkün olduğu halda 4-dən az metastazın olduğu xəstədə hepatik rezeksiya aparılmalıdır. Lakin, son dövrlərin araşdırmaları bu paradiqmanı sual altına almışdı. Metastatik kolorektal kanser səbəbindən hepatik rezeksiya olunmuş xəstələrdə aşağıdakı nəticələr əldə edilmişdir:

• qaraciyərdə 4 və daha çox metastatik düyün olan xəstələrin rezeksiyadan sonra 10 illik sağ qalma faizi 29% olmaqla, 1 düyünü olan xəstələrin sağ qalma faizinə (32%) xeyli yaxın olmuşdur. 

Memorial Sloan-Kettering Kanser Mərkəzində aparılmış tədqiqat göstərmişdir ki, 4 və daha çox metastatik düyünü olan xəstələrin hepatik rezeksiyadan sonra 5 illik sağ qalma faizi 33% olmuşdur. Bundan əlavə kimyəvi terapiya rejimləri və cərrahi texnikanın daha da püxtələşməsi, bu xəstəliyin daha aqressiv müalicə strategiyalarının işlənməsinə imkan yaratmışdır. Hazırda isə operativ yanaşmanın seçimi məqsədilə, əksər cərrahlar qaraciyərdə mestastazların sayını deyil, məhz rezeksiyadan sonra yerdə qalan qaraciyərin həcmini, qaraciyərin ümumi əzəl sağlamlığını əsas götürür. Beləliklə, rezeksiyanın aparılması mümkünlüyü nəyin rezeksiya olunması ilə deyil, rezeksiyadan sonra yerdə qalanla müəyyən edilir. Neoadyuvant kimyəvi terapiyan, portal venanın embolizasiyası, iki etaplı hepatektomiya, eyni vaxtlı ablasiya və qaraciyərdənkənar (ekstrahepatik) şişin rezeksiyası, ümumiyyətlə, cərrahi müdaxilə alacaq xəstələrin sayını xeyli artırmışdır.

Neyroendokrin Kanser (Karsinoid Şiş)

Neyroendokrin şişlərin hepatik metastazları uzun-uzadılmış inkişafa malikdir və adətən xəstəni taqətdən salan endokrinopatiyalarla müşahidə edilir. Bir sıra cərrahlar bu şişlərin müalicəsində həm simptomların kontrol edilməsi, həm də sağ qalma müddətinin uzadılması məqsədilə, aqressiv sitoreduktiv (maksimal dərəcədə şişin kəsilib götürülməsilə şiş həcminin azaldılması) cərrahi yanaşma təbliğ edir. Birinicili neyroendokrin kanseri və sinxron iki paylı qaraciyər metastazı olan xəstələrin müalicəsi üçün, Belqittinin qrupu tərəfindən aparılmış tədqiqat, iki-etaplı strategiyanın irəli sürülməsilə nəticələnmişdir. Bu strategiyaya əsasən ilkin olaraq, xəstələrdə birincili şiş rezeksiya edilir və qaraciyərin sol yarım hissəsində metastazlar rezeksiya olunur və sağ portal venanın bağlanması aparılır. 8 həftə davam edən hipertrofiyadan sonra, sağ və ya genişlənmiş sağ-tərəfli hepatektomiya aparılır. Bu strategiyaya əsasən müalicə almış xəstələrdə 2-, 5- və 8-illik sağ qalma faizi müvafiq olaraq 94%, 94% və 79% olmuşdur.

Digər Metastatik Şişlər

Demək olar ki, bütün kanser xəstəliklərin qaraciyərə metastaz etmək potensialı vardır. Tarixən, kolorektal kanserin metastazları istisna olmaqla, digər xərçənglərin metastazlarını rezeksiya etmək çox az entuziazmla qarşılanırdı. Bu cür yanaşmanın səbəblərindən biri də, bəzi kanserlərin (məs, süd vəzi kanseri) qaraciyər metastazlarının müəyyən edilməsi zamanı, artıq geniş yayılmış sistemik xəstəliyin olduğunun aşkar edilməsi olmuşdur. Lakin son dövrün tədqiqatları böyrək, mədə-bağırsaq və süd vəzi kanserlərinin qaraciyər metastazlarının rezeksiyası nəticəsində 5 illik sağ qalma faizlərinin 20-40% olduğunu göstərmişdir. Ümumiyyətlə, qeyd etmək olar ki, qeyri-kolorektal, qeyri-neyroendokrin kanserlərin qaraciyər metastazlarının rezeksiyası baxımından aşağıdakı amillərin daha pis proqnozla əlaqəli oduğu göstərilmişdir: süd vəzi olmayan kanserin metastazı, yaşı 60-dan yuxarı olması, xəstəlikdən azad müddətin 12 aydan az olması, iri həcmli hepatektomiyanın aparılmasına ehtiyacın olması, R2 rezeksiyasının aparılması və ekstrahepatik metastazların mövcud olması.