Bakteriyal Peritonit: diaqnostika, müalicə, profilaktika və proqnoz.

Tərifi.

• Birincili bakteriyal peritonit (həmçinin sponta bakteriyal peritonit də adlanır) infeksiya mənbəyi və ya intra-abdominal iltihab fokusu olmadıqda yaranır:

• həmçinin, intra-abdominal infeksiya mənbəyinin mövcud olmadığı halda assitik mayedə təyin edilən infeksiya kimi müəyyən edilir.
• böyüklərdə, demək olar ki, bütün hallarda eksklyuziv olaraq xroniki qraciyər çatışmazlığı nəticəsində assiti olan xəstələrdə baş verir. 
• uşaqlarda, daha çox nefrotik sindromla yanaşı baş verir
• hətta abdominal simptomlar olmasa da belə, assiti və kliniki cəhətdən vəziyyəti pisləşən xəstələrdə daim bakteriyal peritonit nəzərdən keçirilir. 

• İkincili bakteriyal peritonit artıq məlum olan infeksiya mənbəyindən periton boşluğunun bakteriyal infeksiyasıdır. 

Növləri:

• Birincili və ya spontan bakteriyal peritonit - böyüklərdə assit olduqda, uşaqlarda isə nefrotik sindrom zamanı müşahidə edilir. 

• 90% hallarda adətən monomikroblu olur
• spontan bakteriyal peritonitin variantları: 
• peritondaxili mayenin əkməsi neqativ olan neytrositik assit 
• assit mayesində polimorfnüvəli neytrofillərin (PMN) sayı  > 250/mm³ , lakin mayenin əkməsində bakteriyalar çıxmamış olur
• buna baxmayaraq spontan bakteriyal peritonit kimi müalicə aparılır. 
•  bakteriyal assit (monobakteriyal qeyri-neytrositik bakteriyal assit) 
• əldə edilmiş peritondaxili mayedə iltihabi reaksiyanın olmadığı halda əkmənin müsbət olması
• PMN hüceyrələrin sayı < 250/mm³
• diaqnostik parasentez təkrar olaraq 3-cü gün aparılır
• əgər PMN sayı  > 250/mm³, spontan bakteriyal peritonik kimi müalicə aparılır 
• əgər PMN sayı  < 250/mm³, lakin ikinci dəfə olunan əkmə müsbətdirsə, spontan bakteriyal peritonik kimi müalicə aparılır 
• əgər PMN sayı  > 250/mm³, lakin ikinci dəfə edilən əkmə neqativdirsə, heç bir tədbirin görülməsinə ehtiyac yoxdur.  

• İkincili bakteriyal peritonit artıq əvvəldən məlum olan infeksiya mənbəyindən peritondaxilinə infeksiyanın keçməsidir. 

• assiti olan və olmayan xəstələrdə müşahidə edilə bilər
• infeksiyalaşmış assiti olan xəstələrin 5-15%-də abdominal boşluqda infeksiya mənbəsi aşkar edilir, məsələn, perforasiya edilmiş bağırsaq.

Səbəblər:

• birincili və ya sponta bakteriyal peritonit

• böyüklərdə demək olar ki, həmişə qraciyərin sirrozu nəticəsində assiti olan xəstələrdə müşahidə edilir.
• uşaqlarda isə adətən nefrotik sindrom və ya az hallarda sistemli qurd eşənəyi xəstəliyində rast gəlinir
• sponta bakteriyal peritonit zamanı assit mayesində daha çox aşağıdakı bakteriyalar rast gəlinir
• Escherichia coli (ən çox rast gəlinən)
• Klebsiella pneumoniae
• pneumococci
• Streptococcus viridans
• Staphylococcus aureus
• qarışıq qram-müsbət 
• qarışıq qram-mənfi mikroblar

• ikincili bakteriyal peritonit (adətən polimikroblu flora - aerob və anaeroblar müşahidə edilir)

• mədə-bağırsaq perforasiyası 
• mədə və ya duodenal xora
• siqmoid divertikul 
• sekim (kor bağırsaq) (yoğun bağırsaq obstruksiyası səbəbindən) 
• öd kisəsi
• appendiks 
• Mekel divertikulu 
• yatroqen zədələnmə
• postoperativ anastomotik aralanma 
• transmural bakteriyal kontaminasiya 
• işemic bağırsaq
• iltihablı bağırsaq xəstəliyi
• appendisit
• kimyəvi peritonit (həmçinin qeyri-bakteriyal adlanır, lakin sonradan bakteriyal peritonitə çevrilir), aşağıdakılar nəticəsində əmələ gəlir
• mədə şirəsi
• duodenal şirə
• pankreatik şirə
• öd
• qan
• sidik
• damarlar - anevrizmanın partlaması nəticəsində
• travma
• qaraciyər, dalaq, mədəaltı vəz, müsariqə və ya bağırsağın zədələnməsi 
• sidik kisəsinin cırılması 
• qadın cionsiyyət yolları - çanağın iltihab xəstəliyi 
• hematoqen yayılma (septisemiya)
• peritoneal dializlə əlaqəli. 

Patogenez:

• iltihab reaksiyası qarın boşluğunu tam şəkildə və ya parietal və ya visseral peritonun hissəsini cəlb etmiş olur

• iltihablı eksudat ifrazı 
• tək mesotel qatına yaxın birləşdirici toxuma qatının ödemi və damar durğunluğu 

• birincili (spontan) bakteriyal peritonitdə, sirroz və assitlə əlaqəli faktorlara aşağıdakılar aiddir

• pozulmuş müdafiə mexanizmləri (məs., komplement çatışmazlığı, neytrofil və retikuloendotelial sistemlərin funksiyalarının pozulması)
• uzun davam edən bakteremiya
• mümkün bakteriyal translokasiya 
• infeksiyalaşmış qanın qaraciyərdaxili şuntlanması 
• assitik mayenin qeyriadekvat bakterisidal fəallığı 
• pozulmuş mədəbağırsaq hərəkətliliyi və fəaliyyəti (nəticədə bağırsaq florasının pozulması, immunitetin zəifləməsi, və patogenlər və ya endotoksinlərin müsariqədə yerləşən limfa düyünlərinə axının baş verməsi) 

• ikincili bakteriyal peritonitdə isə aşağıdakı proseslər rol oynayır 

• nazik və ya yoğun bağırsağın perforasiyası nəticəsində dərhal infeksiya mənbəyinin və yayılmasının baş verməsi 
• kimyəvi (qeyri-bakteriyal) peritonitdən sonra bağırsaqlardan patogenlərin transmural yayılması nəticəsində infeksiyanın (bir neçə saat ərzində) baş verməsi 
• davamlı peritoneal dializ kateterlərinin yerləşdiyi sahələrdən patogenlərin periton boşluğuna yayılması (əsasən məhz dəri üzərində olan patogenlər nəticəsində) 
• bəzi hallarda isə bakteremiyası olan xəstələrdə bakteriyaların hematogen yolla yayılması və ya mədəbağırsaq yollarından birbaşa infeksiyanın keçməsi 
• vaxt keçdikcə bakteriyal peritonitdə anaerob orqanizmlərin nisbəti artmış olur

Risk faktorlar:

• birincili (spontant) bakteriyal peritonit

• böyüklərdə qaraciyər sirrozu 
• uşaqlarda nefrotik sindrom
• sirrozu olan xəstələrdə 
• assit mayesinde aşağı zülal tərkibi (< 1 q/dL)
• qanın zərdabında yüksək bilirubin (> 2.5 mq/dL [42.8 mkmol/L])
• kəskin qaraciyər çatışmazlığı 
• mədə-bağırsaq qanaxması
• asimptomatik bakteriuriya

Mümkün risk faktorlar:

• sirrozu olan xəstələrdə proton nasosun inhibitorları spontat bakteriyal peritonit riskini artırmış ola bilər. 
• lipopolisaxarid-birləşdirici zülalın qanda artması sirrozlu assiti olan xəstələrdə ağır bakteriyal infeksiyasının yaranması riskini artırmış olur. 

Ağırlaşmalar:

• böyrək çatışmazlığı birincili sponta bakteriyal peritoniti olan xəstələrin 1/3-də inkişaf edə bilər

• bu efektiv dövr edən qanın həcminin azalması ilə əlaqəli ola bilər. 
• proqnoz baxımından böyrək çatışmazlığı mortaliteyə təsir edir

• müalicə olmadıqda sepsis inkişaf edə bilər ki, onun da əlamətləri aşağıdakılardı

• qarının böyüməsi və ya abdominal gərginliyin artması
• hipotenziya (qan təzyiqinin düşməsi)
• taxikardiya (ürək döyüntülərinin sayının artması)
• taxipnoye (tez-tez nəfəsalma) 
• dəri rənginin solğunluğu 
• xəstənin rahatsızlığı 

Bakteriyal peritonitlə əlaqəsi olan digər hallar:

• spontan bakteriyal plevral empiyema

• nadir hallarda baş verir, və mövcud olan hidrotoraksın üzərində inkişaf edir. 
• spontan bakteriyal peritonit hallarının yarısında müşahidə edilir. 
• diaqnostika plevral mayenin əkilməsində müsbət nəticə və plevral mayedə ≥250 neytrofil/mm³, və ya ağ ciyər xəstəliyi olmadıqda plevral mayedən edilmiş əkmənin mənfi nəticə verdiyi halda ≥500 neytrofil/mm³ olması.

Anamnez:

Əsas şikayətlər.

• birincili (spontant) bakteriyal peritonit

• abdominal ağrı
• abdominal gərginlik
• hərarət 
• mental status və ya əqli statusun dəyişməsi 
• qarında əli çəkmə simptomu (qarını dərin palpasiya edərkən, əlin cəld çəkilməsi nəticəsində ağrının artması) 
• titrətmə 
• ürək bulanma və ya qusma 
• xəstələrin 30% asimptomatik, 13%-da isə heç bir simptom və ya əlamət olmaya bilər. 

• ikincili peritonitin əlamətləri və simptomları onun səbəbi və xəstəliyin müddəti, habelə prosesin lokallaşmış və ya yayılmış olmasından asılıdır 

• lokallaşmış xəstəlikdə
• səbəbdən asılı olaraq abdominal ağrı, məsələn
• qarının sağ yuxarı kvadratında ağrı kəskin xolesistitlə əlaqəli olur 
• epiqastrik nayihədə ağrı peptik xora xəstəliyi və ya kəskin pankreatitlə əlaqəli olur 
• sağ qalça çuxurunda ağrı apendisitlə əlaqəli olur
• sol qalça çuxurunda ağrı kəskin diveritukulitlə əlaqəli olur
• suprapubik nayihədə ağrı çanağın iltihablı xəstəliyində müşahidə edilir 
• çanaqda yerləşən apendisitin iltihabı və ya çanağın iltihablı xəstəliyində abdominal simptomlar minimal ola bilər
• rektal və ya vaqinal müayinədə gərginlik müşahidə edilə bilər.
• çiyində (frenik siniri) ağrı diafraqmaya yaxın yerləşən hər hansı patoloji mənbədən radiasiya nəticəsində yarana bilər
• yüksək hərarət 
• taxikardiya
• ürək bulanması və qusma 
• yayılmış xəstəlik patoloji mənbənin lokalizasiyasından qəfl kəskin ağrı kimi başlayıb tez bir zamanda ətrafa yayılır 
• hərəkət və ya nəfəsalma aktı ilə ağrı daha da artır 
• bütöv qarının palpasiyada gərginliyi və bərkiməsi müşahidə edilir 
• qusma daha çox müşahidə olunur 

Fiziki müayinə:

Ümumi fiziki müayinə:

• yüksək hərarət
• taxikardiya
• qusma
• inkişaf etmiş xəstəlikdə əlavə tapıntılar 

• paralitik ileus 
• hipotenziya 
• hipotermiya

• müalicə aparılmadıqda sepsisin əlamətləri

• artmış abdominal gərginlik və böyümə
• hipotenziya
• taxikardiya
• taxipnoye 
• solğun dəri rəngi
• rahatsızlıq

Qarın :

• birincili spontan bakteriyal peritonitdə, demək olar ki, 100% hallarda assit müəyyən edilir
• digər tapıntılara aşağıdakılar aiddir

• paralitik ileus (zəifləmiş və ya itmiş bağırsaq küyləri)
• abdominal gərginlik 
• qarını hərəkətlilikdən qoruma 
• qarının bərkiməsi 
• əl çəkmə simptomu 
• qarının böyüməsi 

Daiqnostika:

• Birincili spontant bakteriyal peritonit üçün 

• parasentezlə əldə edilmiş assit mayesinin analizi və əkilməsi
• qandan əkmə üçün istifadə edilən 100 ml probirkalara 10-20 ml assit mayesinin inokulyasiyası
• polimorfnüvəli hüceyrələrin sayının artması ilkin diaqnozun qoyulması üçün ən yaxşı testdir
• PMN sayı ≥ 250 hüceyrə/mkL üstəgəl assit mayesinin əkilməsinin müsbət nəticəsi spontan bakteriyal peritonitin diaqnostikası üçün kifayətdir
• PMN sayı ≥ 250 hüceyrə/mkL üstəgəl assit mayesinin əkilməsinin mənfi nəticələri olduqda bu hal əvvəllər əkmə-neqativ neytrositik assit adlanırda. Lakin hazırda bu spontan bakteriyal peritonit kimi qəbul edilir. 
• PMN sayı < 250 hüceyrə/mkL üstəgəl əkmənin müsbət nəticələri olduqda bu monomikroblu qeyri-neytrositik bakteriyal assit adlanır.
• Avropa Qaraciyər araşdırmaları Assosiasiyasının tövsiyələri
• SBP-in diaqnozu assit mayesində neytrofil sayının > 250 neytrofil/mm³ olduqda qoyulur. 
• assit mayesinin əkilməsi SBP-in diaqnostikası üçün mütləq deyildir, lakin düzgün antibiotik seçimi üçün vacibdir. 
• Beynəlxalq Assit Klubunun tövsiyələri
• SBP düşünüldükdə
• sirrozu və assiti olan xəstələrdə aşağıdakı hallarda diaqnostik parasentez aparılmalıdır
• xəstəxanaya qəbul olunarkən 
• xəstədə aşağıdakı əlamətlər müşahidə edildikdə
• peritonitin lokal əlamətləri
• sistemli infeksiyasının əlamətləri 
• aydın səbəb olmadan hepatik ensefalopatiya 
• aydın səbəb olmadan böyrək funksiyasının sürətlə pisləşməsi 
• antibiotiklə profilaktika başlandıqdan əvvəl (əgər mədə-bağırsaq qanaxması baş veribsə)
• SBP-nin diaqnozu assit mayesində PMN sayının > 250 hüceyrə/mkL olduqda qoyulur (qanlı assiti olan xəstələrdə PMN-lərin sayılması zamanı hər 250 qırmızı qan hüceyrəsinə 1 PMN çıxılır) 
• qan əkilməsi üçün istifadə edilən 10 ml probirkalarda assit mayesinin əkilməsi aparılmalıdır
• assit mayesinin əkilməsi ilə yanaşı mütləq qanın əkilməsi də aparılır
• bakteriyal assit olduqda 
• bakteriyal assitin diaqnozu assit mayesinin əkilməsinin müsbət olduğu, lakin PMN sayının < 250 hüceyrə/mkL az olması və sistemli infeksiya əlamətlərinin olmaması zamanı qoyulur
• diaqnoz qoyulduqda, parasentez və PMN sayı təkrar olunmalıdır
• əgər assit mayesində PMN sayı > 250 hüceyrə/mkL, onda antibiotiklə müalicə başlanmalıdır
• əgər assit mayesində PMN sayı < 250 hcüyrə/mkL, lakin əkmə müsbətdirsə, bu zaman da antibiotiklə müalicə başlanır
• əgər PMN sayı < 250 hüceyrə/mkL və əkmə neqativdirsə, deməli bakteriyal assit aradan qalxmışdır
• assit mayesinin əkilməsi müsbət nəticə verdikdə, PMN sayı < 250 hüceyrə/mkL olduqda və xəstədə sistemli infeksiyanın əlamətləri müəyyən edildikdə, həmən antibiotik terapiyası başlanmalıdır.
• İlkin olaraq SPB olması düşünülən xəstələrdə, aşağıdakı hallarda ikincili peritonitin olması nəzərdən keçirilməlidir
• aşağıdakı hallarda xəstədə ikincili peritonit nəzərdən keçirilməlidir
• antibiotiklərə cavabın olmaması (antibiotiklərin təsirinin olmaması)
• ≥ 2 orqanizmin əkmədə aşkar edilməsi (xüsusilə də, anaeroblar və ya göbələklər)
• assit mayesindən ən azı aşağıdakı 2 tapıntının olması 
• şəkər < 50 mq/dL (2.8 mmol/L)
• zülal > 10 q/L
• laktat dehidroqenazanın səviyyəsinin qanda olan normal LDH səviyyəsindən yüksək olması
• ikincili peritonit düşünüldükdə, müvafiq radioloji görüntüləmələrin aparılması nəzərdən keçirilməlidir 

• İkincili peritonit zamanı

• anamnez, fiziki müayinə və laborator analizlər əksər hallarda intra-abdominal infeksiyası olan xəstələrin müəyyən edilməsinə və davamlı müayinəyə göndərilməsinə yardım edir. 
• təcili cərrahi əməliyyat tələb edən diffuz peritonitin əlamətləri olan xəstələrdə əlavə diaqnostik görüntüləmə tələb olunmur. 
• təcili laparotomiya tələb etməyən xəstələrdə intra-abdominal infeksiya mənbəyini müəyyən etmək məqsədilə KT görüntüləməsinə üstünlük verilir

• birincili spontan və ikincili peritoni arasında diferensiasiyanın aparılması vacibdir

• birincili və ikincili bakteriya peritonit arasında diferensiasiyanın aparılması vacibdir, çünki ikincili peritonitin müalicəsi bir çox hallarda cərrahi müdaxilə tələb edə bilər.
• sirrozu və assiti olan xəstələrdə peritoni heç də həmişə spontan birincili peritonit olmur. Bu xəstələrdə perforasiya, intra-abdominal orqanların kəskin iltihabı, abdominal divarın infeksiyası və s. səbəblərdən ikincili bakteriyal peritonit yarana bilər. 

Peritonit düşünüldükdə aşağıdakı xəstəliklər istisna edilməlidir:

• peritonitin ikincili səbəbi 
• diafraqmanın qıcıqlanması ilə yanaşı torakal patologiya (məs., böyüklərdə və uşaqlarda empiyema)
• ekstraperiton patologiyası, məs., piyelonefrit 
• abdominal divarın patologiyası (məs., qarının düz əzələsinin hematoması)

Aparılması tövsiyə edilən laborator testlər:

• QÜA
• qandan əkmə (antibiotiklər verilməzdən əvvəl)
• sidiyin analizi və sidikdən əkmə 
• parasentez və assit mayesinin analizi 

• PMN (polimorf nüvəli neytrofillər) sayı 
• əkmə və antibiotiklərə həssaslığın təyin edilməsi 
• Qram yaxma
• şəkər
• zülal
• albumin
• pH (assit mayesinin pH-ı assit mayesində PMN sayının dolayısı ilə markeri ola bilər) 
• LDH 

• plevral maye və onda infeksiya şübhələndikdə diaqnostik torakosentez edilir
• USM hətta az miqdarda assit mayesinin təyin edilməsinə yardım etmiş olur. Habelə, USM parasentezin aparılmasını da asanlaşdırır. 
• ikincili peritonitin səbəblərini müəyyən etmək üçün KT, abdominal US və rentgenoloji görüntüləmə aparılır

Görüntüləmə:

Kompüter tomoqrafiyası (KT):

• təxirəsalınmaz laparotomiya tələb etməyən xəstələrdə ikincili bakteriyal peritonitin səbəbini müəyyən etmək üçün KT görüntüləməsi aparılır. 

Rentgenoloji müayinə:

• duraq şəkildə adi abdominal rentgen filmi perforasiya nəticəsində qarında azad havanın olduğunu müəyyən edir. 
• lateral dekubitus pozisiyasında çəkilmiş rentgen filmi abdominal divarın altında qazı təyin etməyə yardım edir 
• Riqler əlaməti (bağırsaq divarının hər iki tərəfindən qaz) bağırsaq daxilində və xaricində havanın olduğunu təyin edir. 

Diaqnostik parasentez (assit mayesinin analizi):

Texnika:

• nisbi əks göstərişlərə aşağıdakılar aiddir

• rahatsız və ya əməkdaşlıq etməyən xəstə
• punksiyanın təklif edildiyi nayihədə dəri infeksiyası
• hamiləlik 
• ağır bağırsaq böyüməsi

• parasentez prosedurundan əvvəl koaquloqramın yoxlanması mütləq deyildir. Aparılmış tədqiqatlardan aşağıdakılar məlum olmuşdur

• trombositlərin sayı <50.000/mkl və İNR>1.5 olan xəstələrdə aparılmış diaqnostik prosedurlarda qanaxma ilə bağlı ağırlaşmalar qeydə alınmayıb. 
• hətta trombostlərin sayı <50.000/mkl və İNR>2 olan və iri həcmli parasentez olunmuş xəstələrdə də əhəmiyyətli dərəcədə qanaxma olmamışdır.  

• texniki təchizat

• 22-q iynə və 20-50 ml şpris nümunə götürmək üçün
• 25-q iynə və 1-3 ml yerli anestetik 
• steril əlcəklər 
• aerob və anaerob əkmələr üçün probirkalar 
• əlavə testlər üçün assit mayesinin toplanması üçün xüsusi konteynerlər 

• xəstə supine (yəni kürəyi üstə) uzandırılmalı və baş nayihəsi 30-45 dərəcə yuxarı olmalıdır. 
• parasentez üçün punksiya sahəsinin seçilməsində aşağıdakıların nəzərə alınması tövsiyə edilir

• abdominal divarda perkussiya zamanı kütlülük təyin edilməli
• 2 mümkün sahəyə aşağıdakılar daxildir
• orta xətt boyu göbəkdən 2 sm aşağı və ya
• sol aşağı kvadratda rektus abdominis əzələsinə lateral 
• səthi venalar və ya cərrahi çapıqlardan iynənin yeridilməsi yolverilməzdir

• dərini və dərialtı toxumna infiltrasiya etmək üçün yerli anestetik inyeksiyası aparılır və 2 dəqiqə gözlənilir
• Z-dartma metodundan istifadə edərək, qarın dərisi 1-2 sm kaudal istiqamətdə dartılır
• iynə 45-90 dərəcə bucaqla ehtiyyatla yeridilir və tez-tez aspirasiya edilir
• maye aspirasiya edilən kimi iynə cəld geri çəkilir və dəriyə öz yerini tutmaq üçün imkan verilir
• Əgər ilk dəfədən assit mayesini aspirasiya etmək alınmasa, ikinci dəfə başqa yerdən bunu etmək olar

Assit mayesinin analizi:

• assit mayesinin əkilməsi 

• spontant bakteriyal peritonitdə əksər hallarda mənfi olur. 
• assit mayesinin əkilməsi SBP-in diaqnostikası üçün vacib sayılmır, lakin əkmənin nəticələri antibiotik terapiyasının düzgün aparılmasına yardım edir. 

• hüceyrə sayı və pH təyin edilməsi SBP-in diaqnostikası və ya istisna edilməsini təmin edə bilər. 

Müalicə.

• SBP-nin müalicəsi:

• bütün assiti olan xəstələrdə natriumun qəbulunun məhdudlaşdırılması tövsiyə edilir. 
• maye qəbulunun məhdudlaşdırılması (sərbəst suyun qəbulu günə 1 L-dən artıq olmamalı) qanda sodiumun (natrium) səviyyəsinin azalmamasının qarşısını ala və beləliklə hipervolemik hiponatremiyanın daha da dərinləşməsinə təsir edə bilər. 
• empirik antibiotik terapiyası: 
• assit mayesində PMN leykositlərin sayı > 250 hüceyrə/mkL olduqda antibiotik terapiyası başlanmalıdır
• aşağıdakı antibiotiklərdən biri tövsiyə edilir
• cefotaxime ≥ 2 q hər 12 saatdan bir ≥ 5 gün müddətinə
• ceftizoxime 
• cefonicid 
• ceftriaxone 
• ceftazidime 
• amoxicillin-clavulanate 
• ağızlq qəbul edilən ofloksasin həbləri ağırlaşmamış SBP-i olan və əvvəl ftorkinolonlarla profilaktika olunmayan xəstələrdə istifadə edilə bilər. 
• beta-laktam antibiotiklərinə həssas olan xəstələrə ftorkinolonlar tövsiyə edilir
• SBP olan sirrozlu xəstələrdə hər hansı antibiotikin digərindən üstünlüyü təsdiq edilməyib. 
• ağırlaşmamış SBP-si olan xəstələrdə İV sefalosporinlər əvəzinə PO ftorkinolonlar verilə bilər və bu xəstələrin hospitalizasiya müddətini azaltmış olur. Lakin, ftorkinolonlarla rezistentlik olması düşünülürsə, bunu etmək tövsiyə edilmir. 
• albumin
• albumin (SBP-nin diaqnozu qoyulduqda albumin 1.5 q/kq IV 6 saat ərzində verilir və 3-cü gün isə 1 q/kq IV verilir) hepatorenal sindromun yaranması hallarını azaldır və xəstələrin sağ qalma müddətini uzadır
• lakin, qanda bilirubin səviyyəsinin < 68 mkmol/L (4 mq/dL) və kreatininin < 88                                  mkmol/L (1 mq/dL) olan xəstələrdə albuminin xeyri məlum deyildir.
• davamlı müayinə
• antibiotiklərin verilməsindən 2 gün sonra aparılan terapiyanın təsirinin qiymətləndirilməsi məqsədilə təkrar parasentez aparılmalıdır və xəstə mütamadi olaraq müayinə edilməlidir. 
• müalicə başlandıqdan sonra təkrar aparılmış parasentezdə əldə edilmiş assit mayesində PMN sayının ən azı 25% azalmaması və kliniki cəhətdən xəstənin pisləşməsi müalicənin uğursuzluğu kimi qiymətləndirilr. 
• əgər müalicə uğursuzdursa, ikincili peritonit nəzərdən keçirilməli və əkmə zamanı əldə edilmiş həssaslıq məlumatına əsasən antibiotiklər dəyişdirilməlidir. 
• SBP-nin müalicəsindən qurtulan xəstələrdə
• ikincili profilaktika məqsədilə uzunmüddətli norfloksasin 400 mq/gündə dozada başlanmalıdır
• xəstənin qaraciyər transplantasiyası baxımından namizədliyi nəzərdən keçirilməlidir 

• İkincili bakteriya peritonit olduqda isə: 

• diffuz peritoniti olan bütün xəstələrdə əgər mümkündürsə təxirəsalınmaz cərrahi müdaxilə aparılmalıdır (xəstədə hemodinamikanın pozulması olduqda reanimasion tədbirlər paralel aparılır) 
• infeksiya mənbəyi olduqda onu kontrol etmək üçün drenaj qoyula bilər, davamlı şəkildə infeksiya olduqda (məs., bağırsaq perforasiyası) isə rezeksiya və stomanın qoyulması nəzərdən keçirilə bilər. 
• xəstədə intra-abdominal infeksiya təyin olunduqda və ya şübhələndikdə, dərhal antibiotik terapiyasına start verilir. 
• təsdiq edilmiş infeksiya zamanı antibitiok terapiyası 4-7 günlə məhdudlaşdırılmalıdır 
• mədə-bağırsaq səbəbindən peritonit zamanı əksər antibiotiklər eyni efektivliyə malikdir. 
• peritondaxili dializ səbəbindən peritonit olduqda
• peritondaxili antibiotiklərin verilməsi İV terapiyadan üstün hesab edilir. 
• davamlı və ya aralıqlı antibiotiklərin perito boşluğuna vurulması eyni nəticələrə malikdir. 
• abdominal sepsisdə infeksion ağırlaşmaların azaldılması üçün molqramostim (rekombinant insan qranulosit-makrofaq koloniyasının stimuledici faktoru) antibiotiklərə əlavə olaraq verilir.

Dərman preparatları:

SBP üçün antibiotiklər:

• SBP diaqnozu qoyulan kimi antibiotik terapiyası başlanmalıdır. 
• Antibiotiklərin seçimində üçüncü nəsil sefalosporinlərə üstünlük verilir. 
• Alternativ olaraq aşağıdakı antibiotiklər istifadə edilə bilər: 

• amoksisillin-klavulonat
• ftorkinolonlardan siprofloksasin və ya ofloksasin istifadə edilə bilər. Lakin aşağıdakı hallarda ftorkinolonların verilməsi tövsiyə edilmir
• SBP-nin profilaktikası üçün artıq ftorkinolon qəbul edən xəstələr 
• ərazidə ftorkinolona rezistentliyi olan bakteriyalar geniş yayılmış olduqda
• nazokomiyal və ya xəstəxanada qazanılmış SBP zamanı. 

• Beynəlxaql Assit Klubunun antibiotik terapiyasına dair tövsiyələri

• müalicə üçün tövsiyə edilən antibiotiklər
• cefotaxime 
• minimum doza 2 q hər 12 saatdan bir ən azı 5 gün ərzində 
• ftorkinolonlar qəbul edən xəstələrdə də cefotaxime tövsiyə edilir
• digər antibiotiklər aşağıdakılardır
• ceftizoxime
• cefonicid
• ceftriaxone
• ceftazidime
• amoxicillin-clavulanate
• əvvəl profilaktika üçün ftorkinolon almayan və ağırlaşmamış SBP-i olan xəstələrdə PO ağızla qəbul edilən ofloxacin verilə bilər 
• beta-laktam antibiotiklərinə həssaslıq olan xəstələrdə ftorkinolonlar tövsiyə edilir
• aminoqlikozidlərin verilməsi tövsiyə edilmir. 

• əvvəl profilaktika məqsədilə ftorkinolonlar qəbul etmiş və müalicənin başlamasından sonra keçən 48 saat ərzində heç bir yaxşılaşma qeyd olunmadıqda xəstələrə vankomisinin əlavə edilir

• Hər hansı bir antibiotikin digərindən üstünlüyü təsdiq edilməyib. Ağızla qəbul edilən siprofloksasin İV ceftazidime ilə müqayisədə eyni efektə malikdir. 
• ceftazidime (Spektrum) IV 2 q gündə iki dəfə (əgər Cr < 1.5 m/dL (132.6 mkmol/L) və ya  1 q dozada gündə iki dəfə (əgər Cr 1.5-2.5 mq/dL (132.6-221 mkmol/L) və 1 q dozada 24 saatda bir dəfə (Cr > 2.5 mq/dL (221 mkmol/L) verilir. 
• Siprofloxacine (Ciproxin) ilkin olaraq İV 200 mq gündə iki dəfə dozada verilir, sonra isə infeksiyanın kliniki əlamətləri (hərarət, abdominal ağrı, ileus, hepatik ensefalopatiya) və assit mayesi və qanda neytrofiliya aradan qaldırıldıqda 500 mq gündə iki dəfə dozada ağızla həb kimi verilir. Xəstənin Cr> 2.5 mq/dL (221 mkmol/L) olduqda isə ilkin olaraq İV ciprofloxacine 200 mq gündə 1 dəfə, sonra isə 250 mq gündə 2 dəfə verilir.
• İV ceftriaxone 5 gün ərzində verildikdə əksər xəstələrdə SBP-nin müalicəsini təmin etmiş olur. 

İkincili bakteriyal peritonitdə istifadə edilən antibiotiklər

• Əgər ikincili bakteriyal peritonit nəzərdən keçirilirsə, bu zaman anaerob patogenlər və enterokokklara qarşı təsirə malik olan antibiotiklərin əlavə edilməsi vacibdir.

Ağırlaşmış intra-abdominal infeksiyanın müalicəsi ilə bağlı Cərrahi İnfeksiya Cəmiyyətinin tövsiyələri

• ikincili bakteriyal peritonit ağırlaşmış intra-abdominal infeksiyaya daxildir. 
• antimikrob terapiyasının başlanması ilə bağlı vaxt seçimi
• xəstədə intra-abdominal infeksiya diaqnozu qoyulan kimi və ya şübhələndikdə, antimikrob terapiyası ləngimədən başlanmalıdır 
• septik şokda olan xəstələrə antimikrobial terapiya dərhal təxirəsalınmadan verilməlidir. 
• septik şokda olmayan xəstələrdə antimikrob terapiyası təcili tibbi yardım müəssisəsində başlanmalıdır. 
• təsdiq edilmiş infeksiyanın müalicəsi üçün antibiotiklər 4-7 gün müddətinə verilməlidir.

• Böyüklərdə mülayim dərəcəli ağırlaşmış ikincili bakteriyal peritonitin müalicəsi üçün aşağıdakı İV antibiotiklərin istifadəsi tövsiyə edilir

• ticarcillin-clavulanate 3.1 q hər 6 saatdan bir
• cefoxitin 2 q hər 6 saatdan bir
• ertapenem 1 q hər 24 saatdan bir
• moxifloxacin 400 mq hər 24 saatdan bir
• tigecycline 100 mq ilkin doza, sonra isə 50 mq hər 12 saatdan bir
• metronidazole 500 mq hər 8-12 saatdan bir və ya 1,500 mq hər 24 saatdan bir üstəgəl aşağıdakılardan biri
• cefazolin 1-2 q hər 8 saatdan bir
• cefuroxime 1.5 q hər 8 saatdan bir
• ceftriaxone 1-2 q hər 12-24 saatdan bir
• cefotaxime 1-2 q hər 6-8 saatdan bir
• levofloxacin 750 mq hər 24 saatdan bir
• ciprofloxacin 400 mq hər 12 saatdan bir
• Ampisillin-sulbaktam və aminoqlikozidlər tövsiyə edilmir. 

Böyüklərdə ağır fizioloji pozuntu, yuxarı yaş və ya immunçatışmazlığı və ya immuniteti pozulmuş xəstələrdə orta və yüksək dərəcəli ağırlaşmış ikincili bakteriyal peritonit olduqda, onun müalicəsi üçün aşağıdakı İV antibiotiklərin istifadəsi tövsiyə edilir

• meropenem 1 q hər 8 saatdan bir
• imipenem-cilastatin 500 mq hər 6 saatdan bir və ya 1 q hər 8 saatdan bir
• doripenem 500 mq hər 8 saatdan bir
• piperacillin-tazobactam 3.375 q hər 6 saatdan bir (Pseudomonas aeruginosa infeksiyası şübhələnirsə, onda bu antibiotik eyni dozada hər 4 saatdan bir verilə bilər, ya da 4.5 q dozada hər 6 saatdan bir verilə bilər. 
• metronidazole 500 mq hər 8-12 saatdan bir və ya 1,500 mq hər 24 saatdan bir üstəgəl aşağıdakılardan biri
• ciprofloxacin 400 mq hər 12 saatdan bir
• levofloxacin 750 mq hər 24 saatdan bir
• ceftazidime 2 q hər 8 saatdan bir
• cefepime 2 q hər 8-12 saatdan bir
• əlavə məsələlər
• ftorkinolonların verilməsi çox da tövsiyə edilmir. Lakin, əgər xəstəxanadaxili tədqiqat E.coli mikrobunun ftorkinolonlara ən azə >90% həssas olduğunu göstərirsə, bu halda ftorkinolonlar verilə bilər.
• aztreonam 1-2 q hər 6-8 saatdan bir üstəgəl metronidazol yuxarıdakı rejimlərə alternativ kimi tətbiq edilə bilər. Lakin bu halda qram-pozitiv kokkilərə qarşı efektiv antibiotikin əlavə edilməsi tövsiyə edilir. 
• aminoqlikozidlərin sıradan istifadəsi tövsiyə edilmir. 
• vankomisin 15-20 mq/kg hər 8-12 saatdan bir dozada əlavə edilir ki, Enterokokkus faecalis və ya MRSA əleyhinə təsirə malik olsun. 

İkincili bakteriyal peritoniti olan uşaqlarda antibiotik seçimi

Uşaqlarda aşağıdakı İV antibiotiklər tövsiyə edilir

• ertapenem
• 3 aydan - 12 yaşadək uşaqlrda 15 mq/kq hər 12 saatdan bir (≤ 1 q/day)
• ≥ 13 yaşdan yuxarı uşaqlarda - 1 q hər 24 saatdan bir
• meropenem 60 mq/kq/günə ümumi dozada hər 8 saatdan bir verilməklə
• imipenem-cilastatin 60-100 mq/kq/günə ümumi dozada hər 6 saatdan bir verilir
• ticarcillin-clavulanate 200-300 mq/kq/günə of ticarcillin component divided every 4-6 hours
• piperacillin-tazobactam 200-300 mq/kq/günə (doza burada piperasillin üçün verilib) ümumi dozada hər 6-8 saatdan bir
• metronidazole 30-40 mq/kq/günə ümumi dozada hər 8 saatdan bir üstəgəl aşağıdakılardan biri
• ceftriaxone 50-75 mq/kq/günə ümumi dozada hər 12-24 saatdan bir
• cefotaxime 150-200 mq/kq/günə ümumi dozada hər 6-8 saatdan bir
• cefepime 100 mq/kq/günə ümumi dozada hər 12 saatdan bir
• ceftazidime 150 mq/kq/günə ümumi dozada hər 8 saatdan bir
• aminoqlikozid-əsaslı antibiotik rejimlərinə aşağıdakılar aiddir
• gentamicin 3-7.5 mq/kq/günə hər 24 saatdan bir və ya tobramycin 3-7.5 mq/kq/günə ümumi dozada hər 8-24 saatdan bir
• metronidazole 30-40 mq/kq/günə ümumi dozada hər 8 saatdan bir və ya clindamycin 20-40 mq/kq/günə ümumi dozada hər 6-8 saatdan bir
• ampisillin sodiumla bir yerdə və ya onsuz 200 mq/kq/günı ümumi dozada hər 6 saatdan bir
• ilkin müalicəsi üçün istifadə edilən antibiotiklərdən başqa aşağıdakı antibiotiklər istifadə edilə bilər 
• amikacin 15-22.5 mq/kq/günə ümumi dozada 8-24 saat ərzində 
• ampicillin-sulbactam 200 mq/kq/günə (burada ampisillinin dozası qeyd edilib) ümumi dozada hər 6 satdan bir.
• aztreonam 90-120 mq/kq/günə ümumi dozada hər 6-8 saatdan bir
• cefotetan 40-80 mq/kq/günə ümumi dozada hər 12 saatdan bir
• cefoxitin 160 mq/kq/günə ümumi dozada hər 4-6 saatdan bir 
• cefuroxime 150 mq/kq/günə ümumi dozada hər 6-8 saatdan bir
• ciprofloxacin 20-30 mq/kq/günə ümumi dozada hər 12 saatdan bir
• vancomycin 40 mq/kq/günə ümumi dozada hər 6-8 saatdan bir olaraq hər dəfə 1 saatlıq infuziya kimi verilir. 

Cərrahiyyə və prosedurlar.

• aşağıdakılar müəyyən olunduqda laparotomiya aparılmalıdır

• abdominal görüntüləmədə kontrastın və ya sərbəst havanın ektravazasiyası müəyyən edilirsə, bu perforasiya nəticəsində peritonitin yaranmasına işarə edir. 
• məhdudlaşdırılmış infeksiya mənbəyi abdominal görüntüləmədə müəyyən edilirsə
• assit mayesində bilirubinin miqdarı > 6 mq/dL (102.6 mkmol/L) çoxdursa və assit mayesinin bilirubini ilə qanda olan bilirubinin nisbəti > 1 çoxdursa, bu daha çox öd yollarının perforasiyasına işarə edir.

• Radioloji görüntüləmədə lokalizasiya olunmuş intra-abdominal abses müəyyən edilirsə, onun perkutan drenajı görüntüləmə altında aparıla bilər. Perkutan drenaj bağırsağın yarımkəskin perforasiyası zamanı  (məs., divertikulit, Kron xəstəliyi, apendisit, postoperativ anastomozun aralanması) cərrahi müdaxiləyə alternativ olaraq da istifadə edilə bilər. 
• SBP aradan qalxdıqdan sonra xəstənin qaraciyər transplantasiyası baxımından namizədliyi nəzərdən keçirilməlidir. 
• Paralitik ileus müəyyən edilibsə, mədə-bağırsaq sisteminin dekompressiyası (mədəyə nazo-qastral zondun yerləşdirilməsi ilə) aparılmalıdır. 

Peritoneal dializlə əlaqəli peritonitin müalicəsi:

• Peritoneal Dializ üzrə Beynəlxalq Cəmiyyətin 2010-cu ildə verdiyi təlimata görə peritoneal dializlə əlaqəli infeksiyaların müalicəsi aşağıdakı kimi aparılır

• peritoneal dializ edilən xəstələrdə bulanlıqlı çıxış suları müəyyən edildikdə peritonit dərhal düşünülməlidir. Bu zaman çıxış sularında hüceyrə sayı, əkmənin aparılması və differensial hüceyrə sayı aparılmalıdır. 
• peritoneal dializlə əlaqəli peritonit düşünüldükdə empirik antibiotiklər dərhal başlanmalıdır
• empirik antibiotiklər həm qram müsbət, həm də qram mənfi bakteriyalara qarşı yönəlməlidir
• qram müsbət orqanizmlərə qarşı vankomisin və ya sefalosporin verilir
• qram mənfi orqanizmlərə qarşı isə üçüncü nəsil sefalosporin və ya aminoqlikozid verilir
• intraperitoneal antibiotiklər İV antibiotiklərdən daha efektivdir
• peritoneal kateterin çıxarılmasına göstərişlər
• müalicəyə cavab verməyən peritonit (müvafiq antibiotiklərin verilməsinə baxmayaraq 5 gündən sonra çıxış sularında infeksiyanın müəyyən edilməsi)
• təkrarlanan peritonit 
• göbələkli peritonit 
• mikobakteriyal və ya çoxsaylı enterik orqanizmlər səbəbindən yaranan peritonit 
• koaqulaz-mənfi Staphylococcus peritoniti müəyyən edilibsə, kateter dəyişdirilməlidir 
• əgər Pseudomonas aeruginosa səbəbindən peritonitdirsə, bu zaman kateter çıxarılmalı və iki antibiotiklə müalicə aparılmalıdır
• əkmədə çoxsaylı enterik (bağırsaq) orqanizmlər müəyyən edilirsə, cərrah tərəfindən müayinənin aparılması istənilməlidir 
• peritonit zamanı antibiotiklər minimum 2 həftə, kəskin infeksiya olduqda isə hətta 3 həftə müddətinə verilir

Proqnoz.

• SBP peritonit 90% xəstələrdə antibiotik terapiyası nəticəsində müalicə olunur. 
• SBP keçirmiş xəstələrdə sağ qalma 

• 1 il ərzində 30%-50% 
• 2 il ərzində 25%-30%

• 40%-70% hallarda SBP 1 il ərzində təkrarlana bilər 
• SBP-dən sonra mortalite aşağıdakılardan asılıdır 

• renal disfunksiya
• qaraciyər sirrozunun inkişaf etmiş mərhələsi və onunla əlaqədar ağırlaşmalar

• antibiotiklərlə müalicə olunmuş SBP-li xəstələrin 30%-də hepatorenal sindrom inkişaf edir və bu zaman proqnoz daha pis olur 

• pis proqnozla bağlı faktorlara aşağıdakılar aiddir

• bilirubin > 8 mq/dL (136.8 mkmol/L)
• albumin < 2.5 mq/dL
• kreatinin > 2.1 mq/dL (185.6 mkmol/L)
• hepatik ensefalopatiya
• hepatorenal sindrom
• yuxarı mədə-bağırsaq qanaxması

SBP-in profilaktikası:

• Sirrozu olan və yuxarı mədə-bağırsaq qanaxması olmuş xəstələrdə antibiotiklə profilaktikanın aparılması xüsusilə tövsiyə edilir

• çox ağır qaraciyər xəstəliyi olan xəstələrdə (aşağıdakılardan ≥ 2 və daha çoxu müəyyən edildikdə - assit, ağır qidasızlıq, ensefalopatiya və ya bilirubinin > 3 mq/dL [51.3 mkmol/L]), seftriakson profilaktika üçün seçimdir
• qaraciyərin az ağır xəstəliyi zamanı isə norfloksasin tabletkaları və ya digər ftorkinolon profilaktika üçün istifadə edilə bilər
• norfloksasin 400 mq ağızla hər 12 saatdan bir 7 gün və daha çox müddətə verilir
• alternativ olaraq aşağıdakı kombinasiyalar istifadə edilə bilər (məs., siprofloksasin, ofloksasin, amoksisillin-klavulonat) 
• profilaktikaya başlamazdan əvvəl SBP-nin olmadığı təyin edilməlidir
• çox ağır qaraciyər xəstəliyi və ya sirrozun sonuncu mərhələlərində İV seftriaksona üstünlük verilir
• Sirrozu və ya ağır qaraciyər xəstəliyi olan, lakin mədə-bağırsaq qanaxması olmayan xəstələrdə antibiotik profilaktikasının vacibliyinə dair yetkin qərar olmasa da, bir çox mütəxəssislər aşağıdakı hallarda norfloksasinlər profilaktikanın aparılmasına üstünlük verir
• ağır qaraciyər xəstəliyi, assit mayesində zülalın < 15 q/L olması. 
• qanda bilirubinin səviyyəsinin ≥ 3 mq/dL (51.3 mkmol/L) və ya böyrək funksiyasının pozulması (qanda Cr 1.2 mq/dL və ya 106.1 mkmol/L-dən yüksək olması).
• SBP keçirmiş xəstələrdə antibiotiklə uzun müddətli profilaktika aparılmalıdır. 
• Bu məqsədlə norfloksasin 400 mq gündə istifadə edilə bilər. 
• Alternativ olaraq siprofloksasin 750 mq həftədə 1 dəfə və ya 
• co-trimoxazole (800 mq SMX və 160 mq TMP) tabletkaları gündə 1 dəfə verilə bilər.