KƏSKİN KORONAR SİNDROM VƏ MİOKARDIN İNFARKTI: klinika, diaqnostik müayinə, müalicə və proqnoz

Hissə 1.

Diaqnostika

·  Kəskin Koronar Sindromuna dəlalət edən döş qəfəsi diskomfortu simptomlarına dair anamnez əldə edilməlidir.

·    Nəzərə almaq lazımdır ki, fiziki müayinə zamanı əldə edilən tapıntılar Kəskin koronar sindrom diaqnozunu istisna edə bilməz. Lakin, tam fiziki müayinə diaqnoz və proqnozun verilməsində yardımçı ola bilər.

·        Kəskin Koronar Sindromun olması şübhəli bilinən bütün xəstələrdə EKQ edilməlidir.

·        KKS-a dair müayinə edilən bütün xəstələrin ilkin müayinəsi zamanı miokardın nekrozu ilə əlaqəli olan ürək markerlərinin qanda səviyyəsi təyin edilməlidir.

·        KKS-lu xəstələrin hamısında C-reaktiv zülalın səviyyəsi də təyin edilməlidir.

·   KKS-na dair müayinə edilən və ürək ağrıları olan xəstələrdə EXO KQ-nın aparılması nəzərdən keçirilməlidir.

·      Üzərində ilkin koronar Anqioplastika planlaşdırılan xüsusi seçilmiş qrup xəstələr diaqnostik koronar anqioqrafiyaya göndərilməlidir.

·        Döş qəfəsində ağrıları olan lakin aşağı riskli xəstələrdə Fiziki hərəkət Sterss testi aparıla bilər.

·        KKS-a şübhə olduqda geniş diferensial diaqnostika mütləq aparılmalıdır. 

Kəskin Koronar Sindromuna dəlalət edən döş qəfəsi diskomfortu simptomlarına dair anamnez əldə edilməlidir.

·        Döş qəfəsində olan ağrının xüsusiyyəti, intensivliyi, lokalizasiyası və davam etdiyi müddət, habelə ağrını pisləşdirən və yaxşılaşdıran faktorlar da daxil olmaqla barəsində ətraflı məlumat əldə edilməlidir.

·        Yanaşı gedən digər simptomlar, o cümlədən, ürək bulanması, qusma, diaforez (tərləmə) və təngənəfəslik, barədə məlumat əldə etmək lazımdır.

·        Ürək xəstəliyi ilə bağlı risk faktorları öyrənilməli və sənədləşdirilməlidir. Xüsusilə də, xəstənin siqaret çəkməsi, yüksək AQT, dislipidemiya (yüksək LDL xolesterol, aşağı HDL xolesterol), diabet, yüksək bədən çəkisi, əvvəl diaqnoz edilmiş Koronar Arteriyalrın Xəstəliyi və ya Ürəyin İşemik Xəstəliyi, və ya ailədə Ürəyin işemik xəstəliyinin olmasına dair məlumatlar qeyd edilməlidir.

·        Nəzərə alınmalıdır ki, ürək damar xəstəliyi olan bəzi xəstələrdə, xüsusilə də, diabetli və həmçinin yaşlılarda, simptomlar atipik də ola bilər.

Nəzərə almaq lazımdır ki, fiziki müayinə zamanı əldə edilən tapıntılar Kəskin koronar sindrom diaqnozunu istisna edə bilməz.

Aşağıdakı xüsusiyyətlərə fiziki müayinə zamanı diqqət yetirmək çox vacibdir:

·        Ürəyin döymə tezliyi və AQT

·        Hərarətin yüksək olması

·        Taxipnöya (tənəffüsün tezliyi)

·        Dərinin solğun rəngi

·        Yeni aşkar edilən ürək küyü və qalop

·        Ürək çatışmazlığının simptomları

Döş qəfəsində olan diskomfortun diferensial diaqnostikası geniş olduğundan döş qəfəsini və qarının fiziki müayinəsi də aparılmalıdır.

Kəskin Koronar Sindromun olması şübhəli bilinən bütün xəstələrdə EKQ edilməlidir.

EKQ-dən istifadə edərək xəstələri kateqoriyalara ayırmaq məsləhət edilir:

• ST-elevasiyalı Mİ (STEMİ) (2 və daha çox yaxın EKQ ötürmələrində ST elevasiyası >1 mm artıq olması və ya yeni LBBB (sol dəstənin şaxəsinin blokadası və ya arxa divarın kəskin infarktı)
• ST-elevasiyasız Mİ (non-STEMİ) (ürəyin zülal markerlərinin səviyyəsinin artması) və ya qeyri-stabil stenokardiya
• Nəzərdə saxlamaq lazımdır ki, xəstələrin 50%-da EKQ diaqnostik olmayada bilər, və buna görə Kəskin Koronar Sindromla müayinə edilən bu qəbildən olan xəstələrdə EKQ-nin təkrar olaraq çəkilməsi bir neçə dəfə lazım gələ bilər..

KKS-a dair müayinə edilən bütün xəstələrin ilkin müayinəsi zamanı miokardın nekrozu ilə əlaqəli olan ürək markerlərinin qanda səviyyəsi təyin edilməlidir.

·        Miokardın nekrozuna dəlalət edən ürək markerlərinin (xüsusi zülallar) qanda səviyyəsi təyin edilməlidir. Bu zaman həmin markerlərin döş qəfəsində ağrının başlaması saatından keçdiyi müddətdən asılı olaraq təyin edilməsinə diqqət yetirilməlidir. Belə ki, bəzi markerlərin artması miokardın infarktı baş verdikdən dərhal sonra, digərləri isə müəyyən müddət keçdikdən sonra təyin edilə bilər.

·        Əgər ilkin ürək markerlərinin analizi neqativ olubsa, bu zaman döş qəfəsində ağrıları xəstələrdə markerlər təkrar olaraq 6 və 12 saatdan sonra bir daha təyin edilməlidir.

·        ST seqmentin elevasiyası olan xəstələrdə müalicə ürək markerlərinin (zülların) cavabı gəlmədən belə dərhal başlamalıdır.

KKS-lu xəstələrin hamısında C-reaktiv zülalın səviyyəsi də təyin edilməlidir.

·        KKS-lu xəstələrdə riskin müəyyənləşdirilməsi üçün C-reaktiv zülalın təyin edilməsi nəzərdən keçirilə bilər. Lakin, hal-hazırda onun təyin edilməsinin vacibliyini təsdiq edən sübut hələ yoxdur.

KKS-na dair müayinə edilən və ürək ağrıları olan xəstələrdə EXO KQ-nın aparılması nəzərdən keçirilməlidir.

·        ST elevasiyasız Mİ və ya qeyri-stabil stenokardiyası olan xəstələrdə EKQ tapıntıları qeyri-müəyyən və ya neqativ olduqda, ürək markerlərinin cavabı gələnədək EXO KQ-nın aparılması nəzərdən keçirilməlidir ki, hər hansı ürəyin divarlarının qeyri-normal hərəkətliliyi təyin edilsin.

·        Döş qəfəsində ağrının digər qeyri-işemik səbəblərini müəyyən etmək üçün EXO KQ-dan istifadə edilə bilər:

·        Miokardit

·        Ürəyin klapan aparatının xəstəlikləri

·        Aortanın disseksiyası

·        Ağ ciyər arteriyalarının embolizmi

·        Kəskin infarktın mexaniki ağırlaşmaları, o cümlədən, mitral çatışmazlıq, papilyar əzələlərin disfunskiyası və ya qopması, və Mədəciklərarası çəpərin defekti

Üzərində ilkin koronar Anqioplastika planlaşdırılan xüsusi seçilmiş qrup xəstələr diaqnostik koronar anqioqrafiyaya göndərilməlidir. 

·        ST elevasiyalı Mİ və ya yeni aşkar edilmiş Sol Dəstənin şaxəsinin blokadası olan xəstələrdə dərhal diaqnostik koronar anqioqrafiyanın aparılması və göstəriş olduqda isə anqioplastikanın aparılması nəzərdən keçirilməlidir.

·        İlkin Anqioplastika trombolitik terapiyaya alternative metoddur və kəskin ST-elevasiyalı Mİ olan xəstələrdə nəzərdən keçirilməlidir. Lakin, ilkin anqioplastika yalnız xəstənin daxil olduğu 1-2 saatdan gec olmayaraq və xəstəxanada həmin prosedurun keçirilməsi üçün təcrübəli personalın olduğu zaman aparıla bilər.

·        Həmçinin, ilkin anqioplastika trombolitik terapiyaya əks göstərişi olan və ya kardioqen şokda olan xəstələrdə aparılır.

·        Qeyri-stabil və ya NSTEMİ (ST elevasiasız Mİ) xəstələrdə aşağıdakı yüksək risk faktorları mövcud olduqda, diaqnostik koronar anqioqrafiya nəzərdən keçirilməlidir:

·        Hərəkətsizlik (istirahət) zamanı və ya anti-işemik dərmanların qəbuluna baxmayaraq az intesivliyi olan hərəkətlilik zamanı təkrar stenokardiya/işemiya

·        Troponin T və ya İ yüksək olması

·        Yeni ST seqmentin depressiyası

·        Ürək çatışmazlığı olan xəstələrdə təkrar stenokardiya/işemiya və ya yeni və ya pisləşən mitral klapanın çatışmazlığı

·        Yüksək riskə dəlalət edən Stress testing nəticələri

·        Son 6 ay ərzində perkutan koronar müdaxilə (anqioqrafiya, stentləmə və s.)

·        Əvvəl aparılmış Aorta-koronar şuntlama əməliyyatı

Döş qəfəsində ağrıları olan lakin aşağı riskli xəstələrdə Fiziki hərəkət Stres testi aparıla bilər. 

·        Döş qəfəsində ağrılarla qəbul edilmiş və Ürəyin İşemik Xəstəliyi (Koronar Arteriyal Xəstəlik) baxımından aşağı riskə aid edilən və davamlı müayinə və müalicəyə ehtiyacın olub olmadığını müəyyən etmək məqsədilə həmin xəstələrdə Tredmildə Stress Test keçirilməlidir.

·        Kəskin işemik koronar Sindrom baxımından aşağı riski (yəni neqativ ürək markerləri, normal EKQ, təkrar olmayan döş qəfəsi ağrısı) olan və Ürəyin İşemik xəstəliyi baxımından testin müsbət nəticə verəcəyi az və ya orta səviyyədə guman edildiyi halda fiziki hərəkətə dözümlüyü olan (artrit, digər oynaq xəstəliyi olmayan, fiziki cəhətdən idman etmə imkanı olan) xəstələrdə EXO KQ ilə birgə və ya EXO-KQ-siz və ya radionuklid görüntüləmə ilə stress test istifadə edilməlidir.

·        Kəskin işemik koronar Sindrom baxımından aşağı riski (yəni neqativ ürək markerləri, normal EKQ, təkrar olmayan döş qəfəsi ağrısı) olan və Ürəyin İşemik xəstəliyi baxımından testin müsbət nəticə verəcəyi az və ya orta səviyyədə guman edildiyi halda fiziki hərəkətə dözümlüyü olmayan xəstələrdə Farmakoloji Stres Test aparıla bilır.

KKS-a şübhə olduqda geniş diferensial diaqnostika mütləq aparılmalıdır

·        Döş qəfəsində ağrıdan şikayətlənən və KKS-dan şübhələnən zaman döş qəfəsində ağrını törədə bilən digər səbəblərin də kliniki araşdırılması aparılmalıdır. Burada ağrının ürək, damar, əzələ-sümük, mədə-bağırsaq, ağ ciyər və psixoqenik mənşəyi olması nəzərdən keçirilməlidir.