KƏSKİN KORONAR SİNDROM VƏ MİOKARDIN İNFARKTI: klinika, diaqnostik müayinə, müalicə və proqnoz Hissə 2.

Stasionar müalicəyə qəbul edilmə.

Kəskin Koronar Sindrom şübhəli bilinən lakin az riskli qrupa aid edilməyən xəstələr stasionara qəbul edilməli və müayinədən keçirilməlidir. 

• Təcili reperfuzion terapiya məqsədilə KKS və ST elevasiyası olan xəstələr stasionar müalicəyə qəbul edilməli və mümkün qədər, Koronar Şöbə və ya Kardioloji Şöbəyə yerləşdirilməlidir. 
• KKS olan və davam edən döş qəfəsi ağrılarından və ya diskomfortdan şikayət edən, müsbət ürək markerləri olan, yeni ST seqmentin dəyişiklikləri qeyd edilən və ya hemodinamika baxımdan qeyri-normal olan xəstələr də stasionar müayinə və müalicəyə qəbul edilməlidir. 
• İlkin EKQ və ürək markerləri neqativ olan, lakin KKS-u olan və ya KKS-nun ehtimalı böyük olduğu xəstələr aşağıdakı məqsədlər üçün stasionara qəbul edilir: 

• Ürəyin funksional monitorinqi, təkrar EKQ və 6 və 12 saatdan sonra ürək markerlərinin təkrar yoxlanılması tələb olunan xəstələr stasionara, Ürək Ağrısı Şöbəsi, Koronar Şöbə və ya Təcili tibbi yardım Şöbəsinə müşahidə üçün qəbul edilən xəstələr.
• Ürəyin İşemik Xəstəliyi şübhəli bilinən, və EKQ və ürək markerləri normal olan, lakin tezliklə stres testin keçirilməsi tələb olunan xəstələr. 

Miokardın kəskin işemiyası şübhəli bilinən xəstələrə oksiqen verilməlidir. 

• Ağ ciyər ödemi və ya arteriyal qanın oksiqen saturasiyası <90% olan xəstələrə oksiqen verilir. 
• Ağırlaşmamış Miokardın İnfarktı olan xəsətlərə ilk 2-3 aat ərzində və hətta ilk 3-6 saat ərzində istisnasız oksiqenin verilməsi də nəzərdən keçirilməlidir. 

KKS-a şübhə olunan xəstələrin ən azı ilk 12 saat ərzində yataqda qalaraq istirahət etməsi vacibdir. 

• Döş qəfəsində ağrılar yəni işemiya davam edən müddətdə xəstələr yataqda istirahət etməlidir. Simptomlar olmayanda isə yataq yanında oturacaqdan istifadə edə bilərlər. 
• Böyük bayıra gedən zaman gücənmə riski və onunla əlaqəli Valsalva manevrinin qarşsını almaq məqsədilə xəstələrə nəcisin yumşaldıcıları verilir. 

Xüsusilə seçilmiş KKS-lu xəstələr trombolitik terapiyaya alternativ olaraq perkutan koronar anqioplastikaya göndərilə bilər. 

• ST seqmentin elevasiyası, yeni Sol Dəstənin Şaxəsinin bloku aşkar edilmiş və ya arxa divarın kəskin Mİ olan xəstələrdə perkutan koronar anqioplastika trombolitik terapiyaya alternativ təyin edilə bilər. 
• ST seqmentin elevasiyalı Mİ və ya Sol dəstənin şaxəsinin bloku ilə müşahidə edilən Kəskin Mİ olan xəstələr perkutan koronar müdaxiləyə göndərilməlidir. 

KKS-u olan xüsusi seçilmiş xəstələrdə anqioqrafiya və revaskulyarizasiyadan əvvəl stabilləşmələri üçün və ya kardioqen şok zamanı Aortadaxili Balon Nasosunun qoyulması nəzərdən keçirilməlidir. 

• Anqioqrafiya və revaskulyarizasiya gözləyən xəstələrə onların stabilləşməsi üçün Aortadaxili balon nasosu aşağıdakı hallarda qoyulur:

• Terapevtik müalicə nəticə verməyən kardioqenik şok
• Kəskin Mitral çatışmazlıq və ya Mədəciklərarası Çəpərin Defekti (VSD)
• Təkrarlanan və dərman preparatlarına cavab verməyən və hemodinamik pozuntularla müşahidə edilən ventrikulyar aritmiyalar
• Mİ-dan sonrakı dərman preparatları ilə müalicə ilə keçməyən stenokardiya

KKS şübhəli bilinən bütün xəstələrə aspirin dərhal verilir və müddətsiz davam etdirilir. 

• KKS-lu xəstənin daxil oludğu an 160-325 mq Aspirin dərhal verlir və sonradan 75-325 mq/gündə dozasında davam etdirilir. 
• Allerqik reaksiya və ya mədə-bağırsaq ağırlaşmalarına görə aspirinin qəbuluna əks göstəriş olduqda, klopidroqe alternativ anti-trombotik prepparat kimi istifadə edilir. 

Mühüm əks göstərişlər olmayan KKS-lu xəstələrə β-adrenoseptor blokatorları erkən verilməlidir. 

• Aşağıdakılar istisna olmaqla, xəstələrə ilk 24 saat ərzində tabletka formasında PO β-blokator terapiyası başlanmalıdır:

• Ürək Çatışmazlığı əlamətləri olmadıqda
• Ürəyin vurma gücü aşağı olduqda (aşağl output) 
• Kardioqen şokun baş verməsi riski olduqda
• β-blokatorların istifadəsinə digər nisbi əks göstərişlər olduqda (PR intervalı >0.24 san, İkinci və ya üçüncü dərəcəli ürək blokadası, aktiv astma və ya tənəffüs yollarının reaktiv xəstəliyi)

• STEMİ keçirmiş və ilk 24 saat ərzində β-blokator terapiyasına əks göstərişləri olan xəstələr yenidən müayinə edilməli və ikincili profilaktika baxımından β-blokator terapiyasının başlanması yenidən nəzərdən keçirilməlidir.
• STEMİ keçirmiş və xəstəxanaya qəbul edilmə zamanı AQT yüksək olan xəstələrə, aşağıdakı əlamətlər olmadıqda, venadaxili β-blokatorlar verilə bilər:

• Ürək Çatışmazlığı əlamətləri olmadıqda
• Ürəyin vurma gücü aşağı olduqda (aşağl output) 
• Kardioqen şokun baş verməsi riski olduqda
• β-blokatorların istifadəsinə digər nisbi əks göstərişlər olduqda (PR intervalı >0.24 san, İkinci və ya üçüncü dərəcəli ürək blokadası, aktiv astma və ya tənəffüs yollarının reaktiv xəstəliyi)

KKS-u olan xüsusilə seçilmiş qrup xəstələrə venadaxili Nitroqliserin verilməlidir.  

• İlk 24-48 saat ərzində aşağıdakı meyarlara cavab verən xəstələrə venadaxili Nitroqliserin verilməlidir.:

• Qeyri-stabil stenokardiya
• Ağırlaşması olmayan və döş qəfəsində diskomfortu davamlı olan kəskin Mİ keçirmiş xəstələr
• Ürək çatışmazlığı ilə ağırlaşmış Mİ, ön divarın böyük infarktı, davamedən işemiya və ya hipertenziya (yüksək AQT)

• Bradikardiyası, taxikardiyası və ya hipotenziyası olan, habelə sağ mədəciyin infarktı olan xəstələrdə istifadəsi məsləhət görülmür. 

Ağrı və həyacanı aradan qaldırmaq məqsədilə müvafiq analqeziyanın aparılması əhəmiyyətlidir. 

• Dilaltı 3 nitroqliserin dozasından sonra və ya ağrısı davam edən xəstələrdə efektiv analqeziya aparılmalıdır. 
• 2-4 mq hər 5 dəqiqədən bir venadaxili morfin sulfat verilməlidir. 

Orta- və ya yüksək riskli KKS-lu xəstələrə antitrombin (heparin) terapiyası verilməlidir. 

• Ehtimal edilən və ya təsdiqlənmiş KKS-u olan xəstələrə dərialtı Fraksiyalaşdırılmamış Heparin və ya Kiçik Molekul Çəkisi olan Heparin anti-trombositik terapiyaya əlavə olaraq verilməlidir. 
• Kiçik Molekul Çəkisi olan Heparinin istifadəsi daha çox məsləhət edilir. 

KKS-u olan seçilmiş xəstələrə klopidroqel verilə bilər.  

• KKS-u olan lakin mədə-bağırsaq problemləri və ya allerqik reaksiyaya görə Aspirin qəbul edə bilməyən xəstələrə Klopidroqel verilməlidir. 
• KKS-u olan lakin koronar müdaxilə nəzərdə tutulmayan xəstələrə aspirinlə yanaşı erkən olaraq klopidroqel də verilməlidir. Bu xəstələrdə klopidroqel ən azı 1 ay olaraq 9 ayadək davam etdirilir. 
• Qanaxma riski az olan və perkutan koronar müdaxilənin keçirilməsi planlaşdırılan KKS-lu xəstələrə aspirinlə yanaşı klopidroqel də verilir. Bu qrup xəstələrdə klopidroqel ən azı 1 ay olaraq 12 ayadək verilir. 
• Planlı şəkildə aparılması nəzərdə tutulan aorta-koronar şuntlama əməliyyatından 5-7 gün əvvəl klopidroqelin qəbulu dayandırılmalıdır. 
• Fibrinolitik terapiya ilə reperfuziyanın aparılıb aparılmamasından asılı olmayaraq STEMİ olan bütün xəstələrə 75 mq/gündə dozasında klopidroqel aspirinə əlavə olaraq verilməlidir. 

Qeyri-ST elevasiyalı (ST elevasiyasız) Mİ keçirmiş, habelə ST elevasiyalı Mİ keçirmiş və perkutan koronar müdaxilənin edilməs planlaşdırılan xəstələrdə aspirin və heparinə əlavə olaraq qlikoprotein IIb/IIIa antaqonistləri də verilir.  

• İşemiyası davam edən, troponin səviyyəsi yüksək olan və ya digər yüksək riskli xüsusiyyətlərə (o cümlədən, ST seqmentin dəyişiklikləri ilə müşahidə edilən qeyri-stabil stenokardiya, durğunlu ürək çatışmazlığı, diabet və ya yaxınlarda olmuş Mİ) malik olan xəstələrə aspirin və heparinlə yanaşı eptifibatid və ya tirofiban verilir. 
• Ürəyin kateterizasiyası və perkutan koronar müdaxilə planlaşdırılan xəstələrə aspirin və heparinlə yanaşı qlikoprotein IIb/IIIa antaqonisti vena daxili verilir. Bu perkutan müdaxilədən dərhal əvvəl də verilə bilər. 

ST-elevasiyalı Mİ keçirmiş seçilmiş xəstələrdə perkutan koronar müdaxiləyə alternativ kimi trombolitik terapiya tətbiq edilməlidir.  

• Döş qəfəsində 12 saatdan az əvvəl baş vermiş ağrı ilə daxil olmuş və yeni Sol dəstənin şaxəsinin blokadası ilə müşahidə edilən Mİ və ya ST elevasiyalı Mİ keçirmiş xəstələrdə venadaxili trombolitik terapiya tətbiq edilir. 
• 12 saatdan çox əvvəl döş qəfəsində ağrısı başlamış lakin davam edən xəstələrdə də trombolitik terapiya tətbiq edilə bilər. 
• Nəzərdə saxlamaq lazımdır ki, perkutan koronar müdaxilə trombolitik terapiyaya alternativ kimi istifadə edilə bilər və seçilmiş xəstələrdə daha yaxşı nəticələrlə müşahidə edilir. 

KKS-u olan seçilmiş xəstələrə AÇF inhibitoru erkən verilməlidir. 

• EKQ-nin 2 ön ötürmələrində ST seqmentin elevasiyalı kəskin Mİ-ın baş verməsindən ilk 24 saat ərzində və ya hipotenziyasız (sistolik AQT<100 mm c.s.) kliniki ürək çatışmazlığı olan və ya AÇF-in inhibitorlarının qəbulunə əks göstərişi olmayan xəstələrə AÇF-in inhibitoru verilir. 
• Sol mədəciyin vurma fraksiyası <40% olan kəskin Mİ keçirmiş və ya sol mədəciyin disfunksiyası nəticəsində kliniki ürək çatışmazlığı olan xəstələrə AÇF-in İnhibitoru verilməlidir. 
• Kəskin Mİ-in baş verməsindən ilk 24 saat ərzində əks göstəriş və ya hipotenziya olmadıqda AŞF-in inhibitoru bütün digər xəstələrə də verilir. 
• Sol mədəciyin sistolik funksiyası mülayim dərəcədə pozulmuş (ürəyin vurma fraksiyası 40-50% arası olduqda) asimptomatik xəstələrə də AÇF-in inhibitorlarının verilməsi nəzərdən keçirilməlidir. 

Ürək çatışmazlığı və ya kəskin Mİ-dan sonra sol mədəciyin disfunksiyası olan xəstələrə Anqiotenzini çevirən Fermentini inhibitorunun alternativi kimi Anqiotenzin Reseptorunun Blokatoru verilə bilər. 

• Kliniki cəhətdən ürək çatışmazlığı simptomları olan və/və ya sol mədəciyin vurma fraksiyası 35%-dan aşağı olan xəstələrə Mİ-dan 10 gün sonra ACF-in İnhibitorunun alternativi kimi Valzartan verilə bilər. 

KKS-lu xəstələrdə erkən HMQ-CoA (Hidroksimetilqlutaril Koenzim A) reduktaza inhibitorları başlanılır.  

• KKS-lu xəstələrdə erkən olaraq statin preparatlarından biri (atorvastatin, simvastatin, lovastatin, fluvastatin, və ya pravastatin) istifadə edilir. 

Miokardın infarktından sonra sol mədəciyin disfunksiyası olan xəstələrə Carvedilol preparatı nəzərdən keçirilir.  

• Miokardın İnfarktından 3-21 gün sonra stabil olan lakin sol mədəciyin vurma fraksiyası 40%-dan aşağı olan, digə mühüm əks göstərişləri olmayan xəstələrdə Carvedilol 6.25 mq BİD (gündə 2 dəfə) dozada başlanmalıdır. Carvedilol maksimal dozası 25 mq/gündə iki dəfədir. İlk başlanan doza isə 4-6 həftə ərzində tədricən maksimal dozaya qədər titrasiya edilə bilər. 

Miokardın infarktından sonra sol mədəciyin disfunksiyası olan xəstələrə Eplerenon preparatı nəzərdən keçirilir.  

• Miokardın İnfarktından 3-14 gün sonra sol mədəciyin vurma fraksiyası 40%-dan aşağı olan və kliniki ürək çatışmazlığı və ya diabetli xəstələrdə Eplerenon 25-50 mg/gündə   dozada başlanmalıdır. 

Döş qəfəsində ağrının Differensial Diaqnostikası

Xəstəlik	Xüsusiyyətləri	Qeydlər
Ezofaqit	Yandıran döş qəfəsi diskomfortu. Adətəin qida ilə əlaqəlidir və hərəkətliliklə əlaqəsi olmur.  Bəzi hallarda ürək bulanması və tərləmə ilə müşahidə edilir. Uzandıqda diskomfort pisləşir, oturaq vəziyyətdə isə yaxşılaşır.	Nəzərdə saxlamaq lazımdır ki, ezofaqal xəstəliklərin simptomları nitroqliserinin dilaltı verilməsi nəticəsində yaxşılaşa bilər ki, bu da xəstənin ağrı simptomlarının miokardın işemiyası ilə fərqləndirilməsində çaşqınlıq yarada bilər.
Perikardit və perikardın tamponadası	Kəskin, küt və ya sıxıcı olan döş sümüyü arxası diskomfort hissi olur ki, bəzi hallarda xəstənin qabağa əyilməsində azalır. Adətən plevritik ağrı olur. Döş qəfəsində diskomfort təngənəfəsliklə yanaşı qeyd edilə bilər.	EKQ-də ST seqmentin elevasiyası (adətən diffuz olaraq əksər ötürmələrdə müşahidə edilir), və ya daha spesifik olaraq PR seqmentin depressiyası, həmçinin ST seqmentin depressiyası (daha az hallarda), qeyri-spesifik ST-T dalğasının qeyri-normallığı və T-dalğasının inversiyaları aşkar edilir.  EXO KQ və ürəyin sağ tərəfinin kateterizasiyası tamponadanın diaqnozunun təsdiq edilməsində yardım edir.
Aortanın disseksiyası	Kürəyə, mid-scapular nayihəyə radiasiya edən döş sümüyü arxası ağrı hissi. Adətən “qopardıcı” və ya “cırıcı” ağrı hissi kimi təsvir edilir. Döş qəfəsinin rentqenoqrafiyası genişlənmiş mediastinum, plevral efüzion və ya hər ikisini göstərə bilər.	Koronar arteriyaların prosesə cəlb edilməsi nəticəsində aortanın disseksiyası ilə yanaşı xəstənin miokardın işemiyası və ya infarktı da ola bilər (adətən sağ koronar arteriya)
Pnevmoniya	Adətən plevritik döş qəfəsi ağrısıdır. Daha çox təngənəfəslik və öskürəklə müşahidə edilir. Bir çox hallada infeksion prosesin digər əlamətləri və simptomları da aşkar edilir.
Xolesistit	Bəzi hallarda döş qəfəsində olan diskomfort kimi özünü göstərir. Adətən diskomfort qida qəbulu ilə əlaqəlidir və hərəkət etmə ilə əlaqəsi olmur. Diaqnozun qoyulması üçün yuxarı qarın boşluğunun radioloji müayinəsi, məsələn, KT, USM və ya MRT, aparılır.
Pankreatit	Ürək bulanması və qusma ilə yanaşı olan döş qəfəsi ağrısı, epiqastrik ağrı və ya diskomfort.	Burada xəstə tərəfindən spirtli içkilərin çoxlu həcmdə qəbulu, amilazanın qanda qeyri-normal səviyyəsi və ya qara ciyərin fermentlərinin qeyri-normal səviyyəsi
Pnevmotoraks	Döş qəfəsi rentqeni və ya KT bu diaqnozu qoymağa yardım edir
Əzələ-sümük ağrıları	Bu diaqnoz yalnız digər xəstəliklər istisna edildikdən sonra nəzərə alınmalıdır.	Bura əzələ dartınması, kostoxondrit və sınıqlar daxildir.