SEPSIS: PROFİLAKTİKA, DİAQNOSTİKA, MÜALİCƏ VƏ PROQNOZ. Hissə 1.

SEPSIS: PROFİLAKTİKA, DİAQNOSTİKA, MÜALİCƏ VƏ PROQNOZ. Hissə 1. 

İnfeksiya riskini artıran müxtəlif növ tibbi avadanlıq və cihazlar, o cümlədən, venadaxili kateterlər, Foli sidik kateterləri və digərləri, olan xəstələr arasında infeksiyanın qarşısının alınması mühüm məsələdir. 

• Müxtəlif növ kateterlərin qoyulması üçün ən az infeksiya riski olan bədən sahələri seçilməlidir:

• Periferik kateterlər üçün daha çox yuxarı ətraflara üstünlük verilməli, aşağı ətraflar isə mümkün qədər istifadə edilməməlidir. Yuxarı ətraflarda isə əldə olan venalara daha çox üstünlük verilməlidir və qol venalarına imkan daxilində kateter qoymaqdan çəkinmək lazımdır.
• Mərkəzi venoz kateterlərin qoyulmasında subklavian (körpücükaltı) və daxili vidaci (yuqular) venaya üstünlük verilməlidir. Femoralis venası (bud venası) yalnız istisna hallarda istifadə edilməlidir.

• Prosedurların düzgün həyata keçirilməsi təmin edilməlidir:

• qısa periferik venadaxili kateterlərin qoyulması zamanı “əl dəymədən” prinsipi və düzgün əl gigiyenası istifadə edilməlidir.
• Mərkəzi venoz kateterlərin, o cümlədən, PİCC (periferiyadan qoyulan mərkəzi kateter) kateterlərin qoyulması zamanı steril texnikadan istifadə edilməlidir. 

• Kateterin daxil edildiyi sahəyə xüsusi qayğı göstərilməlidir.:

• Mərkəzi venoz və ya arteriyadaxili kateterin qoyulacağı dəri sahələri 2%-li xloheksidin qlukonat məhlulu ilə hazırlanmalıdır
• Kateterin qoyulma yeri şəffav, yarımkeçirici poliuretandan hazırlanmış sarğı istifadə edilməlidir
• Kateterin qoyulması yerləri infeksiyanın yaranması baxımından monitorinq edilməlidir

• Tələb olunduqda kateterlər ya çıxarılmalı, ya da dəyişdirilməlidir:

• İnfeksiya və tromboz riskini azaltmaq üçün venadaxili kateterlərin sayını və istifadə müddətini məhdudlaşdırmağa çalışmaq lazımdır
• Nəzərə almaq lazımdır ki, mərkəzi venoz kateterlərin planlaşdırılmış şəkildə müəyyən müddətdən bir dəyişdirilməsi kateterlərdə infeksiya riskini azaltmır
• İnfeksiya süşbhə altında olduqda və ya xəstənin müalicəsi prosesində kateterə ehtiyac bitdikdə, onların çıxarılması məsələsi həllini tapmalıdır
• Periferik venalardan yerləşdirilmiş qısa mərkəzi kateterlər (PİCC) hər 3 gündən bir dəyişdirilməlidir
• Nəzərə alınmalıdır ki, Foli sidik kateterlərinə qayğı baxımından aseptik texnika, yaxşı əl gigiyenası təmin edilməli və ehtiyac olmadıqda sidik kateteri mümkün qədər erkən çıxarılmalıdır

İnfeksiyanın azaldılması üçün müvafiq vaksinasiya etməklə sepsisin profilaktikasına nail olmaq. 

• Aşağıdakı xəstələrə pnevmokokka qarşı vaksin edilməlidir:

• 65 yaşda yuxarı şəxslərə
• Xroniki ürək damar və ya ağ ciyər xəstəliyi olanlara (astma istisna edilir)
• Xroniki qara ciyər xəstəliyi, spirtli içkilərə aludəçilik və ya diabeti olanlar
• Onurğa beyin mayesinin axını və ya koxleanın implantı olan xəstələr
• xroniki xəstələr üçün nəzərdə tutulan müəssisələrdə uzun müddət və ya daim qalan xəstələr
• Splenektomiya əməliyyatı keçirəcək xəstələr 
• İmmun sistemi zəif olan xəstələr, məsələn, HİV, xərçəng, xroniki böyrək xəstəliyi, aspleniya və ya orqan və ya sümük iliyinin transplantasiyası almış xəstələr

• İlkin vaksinasiyanı 5 il öncə və 65 yaşdan aşağı olan zaman alan bütün 65 yaşdan yuxarı xəstələrə vaksinin 2-ci dozası verilməlidir. 
• İmmun sistemi zəif olan xəstələr, məsələn, HİV, xərçəng, xroniki böyrək xəstəliyi, aspleniya və ya orqan və ya sümük iliyinin transplantasiyası almış xəstələrə bir dəfəlik revaksinasiya ilkin vaksinasiyadan 5 il sonra verilməlidir. 
• Xroniki ürək-damar, diabet, xroniki ağ ciyər və qara ciyər xəstəlikləri olan, alkoqolizmdən əziyyət çəkən, habelə uzun müddətli qayğı müəssisələrində qalan xəstələrə təkrar vaksinasiya 65 yaşdan sonra verilir və yalnız o hallarda ki, ilkin vaksinasiyadan 5 il ötmüş olsun. 
• Kliniki cəhətdən müvafiq olduqda hər il qrip əleyhinə vaksinin vurulması aparılmalıdır:

• 50 yaşdan yuxarı olan bütün xəstələrə,
• 50 yaşdan aşağı olan, lakin yuxarıda göstərilmiş risk faktorları olan xəstələrə
• səhiyyə işçilərinə, uzun müddətli qayğı müəssisələrinin əməkdaşlarına, habekə yuxarı risk qrupuna adi olan xəstələrin ailə üzvlərinə 

• Yuxarıda qeyd edilən hədəf qrupları üçün canlı zəiflədilmiş virusla intranazal (yəni burundaxili) vaksinin vurulması məqsədə müvafiq sayılmır. 

Sepsisin ehtimal edildiyi xəstələrdə aşağıdakı vacib məlumatların toplanması və kliniki qiymətləndirmə aparılmalıdır.

• Sepsisin olduğu ehtimal edilən xəstələrin hamısı Sistemli İltihabi (İnflamator) Cavab Sindromu əlamətləri baxımından müayinə edilməlidir. Nəzərdə saxlamaq lazımdır ki, Sistemli İltihabi Cavab Sindromunun aşağıdakı bəzi kliniki və laborator xüsusiyyətlərilə yanaşı təsdiqlənmiş və ya ehtimal edilən infeksiya olduğu zaman buna sepsis deyilir:

• Yüksək hərarət (>38.3°C)
• Hipotermiya (<36°C)
• Taxikardiya
• Taxypnoya (tənəffüsün tezləşməsi)
• Huşun dəyişməsi
• Əhəmiyyətli dərəcədə ödem və ya müsbət maye balansı (24 saat ərzində >20 mL/kq maye artımı)
• Hiperqlikemiya (diabeti olmayan xəstələrdə plazmada şəkərin səviyyəsi >120 mq/dL)
• Leykositoz (leykositlərin sayının >12,000 /µL)
• Leykopeniya (leykositlərin sayının <4000 /µL)
• Leykositlərin sayının normal olması fonunda 10%-dan artıq yetişməmiş formalarının olması
• Respirator alkaloz
• Plazmada C-reaktiv zülalın səviyyəsi normadan >2 standart deviyasiyadan artıq olması
• Plazmada prokalsitoninin səviyyəsi normadan >2 standart deviyasiyadan artıq olması

• Ağır sepsis: 

• hədəf orqanların disfunksiyası ilə müşahidə edilən sepsis ağır sepsis adlanır. Ağır sepsisin əlamətlərinə diqqət yetirmək lazımdır. 
• İleus (bağırsaq küylərinin yox olması) 
• Kəskin oliquriya (sidik ifrazının ən azı 2 saat ərzində <0.5 mL/kq*saatda olması) 
• Arteriyal hipoksemiya (PaO ₂/FIO ₂ <300) 
• Qanda kreatinin artması >0.5 mq/dL
• Trombositopeniya
• Koaqulyasiyanın qeyri-normal olması (INR >1.5 və ya PTT >60 san)
• Hiperbilirubinemiya (cəmi bilirubin >4 mq/dL) 
• Aydınlaşdırıla bilməyən metabolik asidoz

• Septik şok:

• Ağır sepsisi olan və qan dövranın çatışmazlığı (pozulması), hipotenziya və ya davamlı şəkildə laktatın səviyyəsi yuxarı olan xəstələrin Septik Şokda olduğu qeyd edilir. 

• Sepsis guman edildikdə, mütləq şəkildə mümkün infeksiya mənbələrini axtarmaq lazımdır. Bir çox hallarda ilk növbədə ağ ciyər və qarın boşluğu daxilində, sidik yolları, damardaxili kateterlər, dəri və yumşaq toxumalarda infeksiyanın olub olmaması yoxlanılmalıdır. Bəzi hallarda ilkin bakteremiya, sümük və oynaqlar, meninqit və ya mərkəzi sinir sistemi infeksiya mənbəyi kimi çıxış edə bilər. 

Guman edilən infeksiyanın olmasını təsdiq etmək və həmçinin orqanların disfunksiyasının səviyyəsini müəyyən etmək üçün müvafiq laborator testlərdən istifadə etmək olar. 

• Sepsis guman edilən xəstələrdən qan, sidik, bəlğəm və kliniki vəziyyətdən asılı olaraq, həmçinin onurğa beynin mayesi, plevral maye, perikardiyal maye, oynaqdaxili maye, absesdən, uşaqlıq boynundan və ya boğazdan nümunələr və yaxmalar götürülməli, qram yaxması və əkmələr edilməlidir. Eyni zamanda infeksiyanın bədənin hansı sahəsində guman edilidiyindən asılı olaraq müvafiq antibiotiklər verilir. 
• Empirik antibiotiklərin verilməsindən əvvəl mütləq şəkildə müvafiq sahələrdən əkmə üçün nümunələr götürülməlidir. Lakin bu cəld edilməlidir ki, empirik antibiotiklərin verilməsi gecikməsin. 
• Sepsisin olduğu guman edilən bütün xəstələrdə döş qəfəsinin rentqenoqrafiyası edilməlidir. 
• Fiziki müayinə və ya əldə edilmiş anamnez qarındaxili infeksiyaya işarə edirsə, həmin xəstələrdə abdominal USM və ya KT edilməsi nəzərdən keçirilməlidir. 
• Müxtəlif daxili orqanların zədələnməsini müəyyən etmək üçün aşağıdakı laborator analizlər əldə edilməlidir:

• QÜQ və leykoforma
• Qara ciyərin funksional vəziyyətini müəyyən edən testlər (Qara ciyər paneli)
• Laktatın səviyyəsi
• Arteriyal Qan Qazları
• Böyrəklərin funksiyası
• Elektrolitlər 
• Koaqulasiyanın parametrləri (PT/PTT, trombositlər)
• Sidiyin analizi

• Döş qəfəsində ağrısı, hemodinamikası qeyri-stabil, təngənəfəsliyi olan, habelə kəskin koronar sindrom guman edilən və ya infeksiyanın mənbəyi kimi ürək düşünüldüyü xəstələrdə ürəyin funksiyası öyrənilməlidir: 

• Ürək fermentləri 
• EKQ
• Exokardioqram

• Venadaxili məhlulların verilməsinə cavab verməyən hipotenziyalı (aşağı qan təzyiqi) septik şoku olan xəstələrdə adrenal vəzlərin funksiyası yoxlanılmalıdır.

Sepsis olan xəstələrdə geniş diferensial diaqnostikanın aparılması vacibdir. 

• Sepsis ilk növbədə Sistemli İltihabi Cavab Sindromunu törədən digər səbəblərdən fərqləndirilməlidir. 

Ağır sepsis və septik şokda olan xəstələr mütləq şəkildə stasionara və bir çox hallarda hətta reanimasiya şöbəsinə qəbul edilir. 

• Ağır sepsisi olan xəstələr protokol-əsasında aparılması vacib olan erkən reanimasiya tədbirləri üçün, daxili orqanların disfunksiyasının monitorinqi və müvafiq venadaxili antibiotiklərin başlanması üçün xəstəxanaya qəbul edilməlidir. İntensiv terapiya və ya reanimasiya şöbəsinə qəbul bir çox hallarda tələb edilir. 
• Septik şok və ya tənəffüs çatışmazlığı olan xəstələr intensiv terapiya şöbəsinə müvafiq tələb edilən respirator və hemodinamik menecment və müşahidə üçün qəbul edilməlidir. 
• Ağır sepsisi olmayan (orqan çatışmazlığı olmayan) hemodinamik cəhətdən stabil olan və infeksiya mənbəyi bilinən xəstələr müvafiq ağızla antibiotiklərin qəbulu ilə ambulator müşahidəyə buraxıla bilər. 

Xəstə və müvafiq hallarda onun qohumları (qəyyumları) tərəfindən istənilən tibbi mülicənin səviyyəsi razılaşdırılmalıdır. 

• Tələb olunduqda xəstənin süni nəfəsalma aparatına qoşulmasına dair fikirləri öyrənilməlidir. Habelə ürəyin dayanması hallarında reanimasiya tədbirlərinin həcmi də əvvəlcədən xəstə və ya onun qohumları ilə razılaşdırılmalıdır. 
• Xəstənin kliniki vəziyyəti və ehtima edilən proqnozu barədə xəstənin yaxınlarına davamlı məlumat verilməli və növbəti addımlar razılaşdırılmalıdır.