Sepsis: profilaktika, diaqnostika və müalicə. Hissə 2 (sonu).

Sepsis: profilaktika, diaqnostika və müalicə. Hissə 2 (sonu). 

Ağır sepsis və septik şoku olan xəstələrə müvafiq həcmdə maye məhlullar ilə intensiv terapiya aparılmalıdır. 

• İlkin intensiv terapiya və reanimasiya tədbiri kimi Rinqer Laktat və ya NaCl və ya digər kristalloid məhlulları ilə aqressiv reanimasiya başlanmalıdır. 
• Mərkəzi vena kateteri və ya ağ ciyər arteriyası kateteri olmadıqda, məhlullar xəstəyə sürətli infuziya kimi iri həcmli periferik kateterlər vasitəsilə 10-15 dəqiqə ərzində verilir. Lakin bu zaman əmin olmaq lazımdır ki, xəstədə kəskin maye artığı əlamətləri yoxdur. Həmçinin, əmin olmaq lazımdır ki, xəstə doğrudan da davamlı şokdadır və ya vazopressor dərmanlara ehtiyacı var.
• Septik şokun ilkin mərhələsində olan xəstələrdə məqsədə ünvanlanmış terapiya vasitəsilə reanimasiya tədbirləri başlanmalı və bu tədbirlərin konkret hədəfləri müəyyən edilməlidir. Bütün halarda xəstələrdə mərkəzi venoz təzyiq, sidik ifrazı, laktatın qandan təmizlənməsi, mərkəzi venoz oksiqen saturasiyası, orta arteriyal təzyiq və hematokrit mütləq monitorinq edilməlidir. 
• Qan təzyiqinin davamlı monitorinqi üçün septik şok olan xəstlərdə arteriyanın kanulyasiyası nəzərdən keçirilməlidir. 
• Mərkəzi venoz təzyiqin monitorinqi, yuxarı boş venada oksiqenin saturasiyasının monitorinqi, septik şokda olan xəstələrə vazopressorların verilməsi üçün mərkəzi venoz kateter istifadə edilməlidir. 
• Ağ ciyər arteriyasının kateteri (pulmonary catheter) müasir dövrdə nadir hallarda istifadə edildiyinə baxmayaraq (kliniki tədqiqatlar göstərib ki, ağ ciyər arteriyasının kateteri intensiv terapiya şöbəsində olan xəstələrdə mortaliteye təsir etmir), maye məhlulları ilə aparılan aqressiv reaminasiya tədbirlərinə baxmayaraq hipotenziv qalan və, xüsusilə də, ağ ciyər ödemi olan xəstələrdə bu kateterin istifadəsi məqsədə uyğun sayıla bilər.  

Ağır sepsis və septik şok olan xəstələrdə infeksiyanın mənbəyi nəzarətə götürülməlidir. 

• İnfeksiyanın mənbələri cərrahi və ya qeyri-cərrahi üsullarla gecikmədən aradan qaldırılmalı və nəzarətə götürülməlidir. 

• damar və ya bədəndaxili olan kateterlərdə infeksiya guman edildikdə, onlar çıxarılmalıdır
• Potensial qarındaxili və ya yumşaq toxuma infeksiyanın cərrah tərəfindən müayinəsi aparılmalıdır. 
• Sepsisi törədən mənbə kimi ehtimal edilən hər hansı maye toplumu perkutan və ya cərrahi drenaj vasitəsilə aradan qaldırılmalıdır. 

Ağır sepsis olan və kəskin ağ ciyər zədələnməsi və ya Kəskin Respirator Distres Sindromu olan xəstələrdə mexaniki süni tənəffüsə ehtiyac olduqda xüsusi ağ ciyərləri qoruyucu ventilyasiya strategiyasından istifadə eidlməlidir. 

• Ağ ciyərləri qoruyucu mexaniki tənəffüsvermə strategiyası aşağıdakılardan ibarətdir:

• aşağı tənəffüs həcmi ilə ventilyasiya: 6 mL/kq həcmdə
• plato təzyiqi <30 sm H₂O-dan aşağı saxlanmalıdır.

Antibiotiklərlə müalicə da başlanmalıdır.

• İnfeksiyanın mənbəyi bilinmədikdə empirik geniş spektrli antibiotiklərlə müalicəyə start verilməlidir. 
• Aşağıdakı meyarlar və faktorlar, habelə yerli rezistentlik xüsusiyyətləri və xəstədə olan risk faktorları nəzərə alınmaqla, antibiotiklərin seçimi həyata keçirilməlidir.

• antibiotiklər seçildikdə əmin olmaq lazımdır ki, onlar həm qram-müsbət, həm də qram-mənfi bakteriyaları da əhatə etmiş olsun
• icmada olan zaman infeksiya əldə etməsi nəticəsində septik şokda olan xəstələrdə 3-cü nəsil sefalosporinlər və ya karbapenemlərlə monoterapiya nəzərdən keçirilməlidir. 
• infeksiyanın xəstəxanada olarkən (hazırda və ya son 1 ayda) əldə edilməsi ehtimal edildikdə isə, və ya xəstədə immun çatışmazlığı olduqda, və ya bu yaxınlarda xəstə tərəfindən antibiotiklər istifadə edilibsə, bu zaman metisilin rezisten stafillokokka (MRSA) S.aureus-ə qarşı və yüksək rezistentli qram-mənfi patoqenlərə qarşı həm də psevdomonasa qarşı təsirə malik olan beta-laktam və ya ftorkinolonlar və ya aminoqlikozidlər tətbiq edilməlidir. 

• Toksik Şok sindromy ehtimal edilirsı, toksinin yaranmasını azaltmaq üçün klindamisin əlavə edilməlidir. 
• Geniş spektrli antibiotiklər başlanılıbsa, onda infeksiyanın mənbəyi məlum olan kimi, və əkmənin nəticələri bəlli olduqda geniş spektrli antibiotiklər müvafiq dar spektrli antibiotiklərlə əvəz edilməlidir. 

Məhlullarla aparılan aqressiv reanimasiya tədbirlərinə baxmayaraq hipotenziv qalan xəstələrdə vazopressor preparatların başlanması nəzərdən keçirilir.  

• Məhlullar vasitəsilə reanimasiya tədbirləri nəticəsində arteriyal qan təzyiqi qalxmadığı, yəni hipotenziya davam etdiyi təqdirdə xəstələrdə normal perfuziyanın saxlanılması üçün vazopressorlar verilməli və Orta Arteriyal Təzyiq 65 mm c.s.-dan yuxarı saxlanılmalıdır. 
• Taxiaritmiyası olmayan xəstələrdə sepsis zamanı çox tez-tez rast gəlinən zəifləmiş miokardın dəstəklənməsi üçün inotropik efektə malik olan vazopressor preparatların istifadəsil məqsədə uyğundur. 
• İlkin vazopressor kimi norepinefrin (noradrenalin) və ya dofaminin seçilməsi məqsədə uyğundur. İlkin vazopressor kimi fenilefrinin seçilməsi məsləhət görülmür. 
• Dobutamin inotropik preparat kimi aşağıdakı hallarda əlavə edilməlidir:

• məhlulla aparılan reanimasiya tədbirlərinə və hemoqlobinin səviyyəsinin adekvat olmasına baxmayaraq ürəyin vurma həcmi az olduğu və ya mərkəzi venoz qanda oksiqenin saturasiyası aşağı olduğu halda;
• Zəif ürəyin vurma həcmi və hipotenziya birgə mövcud olduqda. 

• Əgər vazokonstriksiya və inotropik efektə ehtiyac varsa, bu zaman noradrenalin (norepinefrin) dobutaminlə birgə və ya adrenalin (epinefrin) tək istifadə edilir. 
• Ürəyin vurma həcmi adekvat olduğu xəstələrdə ürəyin vurma həcmini artırmaq və oksiqenin sistemik çatıdırlmasını daha da yüksəltmək üçün inotropik preparatların istifadəsi məsləhət deyil. 
• Böyrəklərin perfuziyasını (funksiyasını) yaxşılaşdırmaq üçün aşağı dozada dofamindən (2 µq/kq·dəq) istifadə edilməməlidir. 

Məhlullar və vazopressorların verilməsinə zəif cavab verən septik şoklu xəstələrə kortikosteroidlər verilir. 

• Venadaxili məhlullarla, habelə vazopressorların verilməsindən sonra belə hipotenziv qalan xəstələrə aşağı dozada (<300 mq/günə), uzun müddət ərzində (>5 gün) hidrokortizon verilməlidir. 
• Kortikosteroidləri almalı olan xəstələri müəyyən etmək üçün adi qaydada AKTH-nun (adrenokortikotropin hormonu) stimulyasiya testi aparılmamalıdır. 
• Nəzərə almaq lazımdır ki, xəstələrin hidrokortizonla müalicəsinə üstünlük verilməli, və ağızla qəbul edilən fludrikortizon qeyri-məcburi qaydada istifadə edilə bilər. Əgər seçilmiş steroidin mineralkortiokoid fəaliyyəti aşağıdırsa, onda həmin hallarda fludrokortizon verilə bilər. 
• AQT-in saxlanması üçün vazopressorlara ehtiyac bitdikdən sonra, tədricən kortikosteroid preparatlarının da istifadəsi dayandırmalıdır. 

Ağır sepsis və ya septik şoku olan xəstələrə intensiv insulin terapiyası nəzərdən keçirilməlidir. 

• Hiperqlikemiyası olan intensiv terapiya alan xəstələrə venadaxili insulinin verilməsi nəzərdən keçirilməlidir ki, qanda şəkərin səviyyəsinə nəzarət edilsin. 
• Əgər intensiv insulin terapiyası istifadə edilirsə, bu zaman: 

• Insulin terapiyasını aparmaq üçün tibb bacısı tərəfindən icra ediləcək insulin infuziyası protokolu hazırlanmalıdır
• Şəkərin qanda səviyyəsi normallaşanadək şəkərin miqdarı İlk öncə hər 1 saatdan bir, bir neçə dəfə ölçüldükdən sonra isə hər 2 saatdan bir ölçülməlidir. Qanda şəkərin səviyyəsi stabilləşəndən sonra isə şəkərin səviyyəsi qanda 4 saatdan az olmamaq şərtilə ölçülə bilər. 

Ağır sepsisi olan xəstələrdə aktivləşdirilmiş C zülalın verilməsi nəzərdən keçirilməlidir. 

• Ölüm riski yüksək olan ağır sepsisli xəstələrdə əks göstəriş olmadıqda aktivləşdirilmiş C zülalın 96 saat ərzində 24 µg/kq·saatda verilməsi nəzərdən keçirilməlidir. 
• Hər hansı perkutan və ya cərrahi prosedur planlaşdırıldıqda aktivləşdirilmiş C zülalı ən azı 2 saat qabağ dayandırılmalıdır. Perkutab prosedurdan dərhal sonra aktivləşdirilmiş C zülalı yenidən verilməlidir. Lakin, böyük cərrahi əməliyyat aparıldıqda isə hemostaz əldə edildikdən sonra Aktivləşdirilmiş C zülalı yalnız 12 saatdan sonra yenidən verilə bilər.