Qarın boşluğunun bəzi kəskin və təxirəsalınmaz müdaxilə tələb edən patologiyaları. Abdominal təxirəsalınmaz hallar. (HİSSƏ 2)

Ardı... Başlığı əvvəlki məqalədə.  

4.   Bağırsağın obstruksiyası.

a. Klinika. Əksər xəstələrdə anoreksiya (iştahanın itməsi), qusma (xüsusən də, daha proksimal obstruksiyas olduqda), abdominal ağrı, qəbzlik və ya ishal və davamlı olub keçməyən qəbzlik kimi simptomlar müşahidə edilir. 

 (1) Xəstəlik tarixçəsində yırtıq, abdominal cərrahi (adqeziyalar, yapışmalar), iltihablı bağırsaq xəstəliyi, xərçənq, əvvəllər baş vermiş bağırsaq obstruksiyası, istəmədən çəki azalması, travma və ya koaqulopatiya (hematoma) aşkar edilə bilər. 

  (2) Fiziki müayinədə isə qarın köp, bağırsaq küyləri itmiş və ya yüksək tembrli və ya nazik bağırsaq obstruksiyasında olduğu kimi "zınqıltı" səsi auskultasiya edilir. Abdominal və ya rektal palpasiyada kütlə müəyyən edilə bilər. Boğulmuş (yerinə keçməyən, qərqin, şişkin, eritematoz) yırtıq da müəyyən edilə bilər. Əgər xəstənin hərarəti varsa və ya peritonitin əlamətləri müəyyən edilirsə, bu zaman bağırsağın perforasiyası, boğulması və ya nekrozu nəzərdən keçirilməlidir.  

b.   Diaqnostika . Abdominal radioloji müayinə ilk növbədə yoğun bağırsaq obstruksiyasını (haustralar bağırsağın bütöv boşluğu boyu olmur) nazik bağırsaq obstruksiyasından (valvulae conniventes bütöv bağırsaq lumenindən keçir) differensiasiya etməyə yardım edə bilər. Nazik bağırsaq obstruksiyasında rentqenoloji filmlərdə mərkəzi qaz kölgələrini göstərir, yoğun bağırsaqda qazın olmadığını müəyyən edir, hava-maye səviyyələrini və obstruksiyanın baş verdiyi yerdən proksimal hissədə bağırsağın böyüməsini göstərir. Kor bağırsağın diametri 10 sm-dən çox olduqda, bu bağırsağın nekrozu və perforasiyasının baş verməsi ehtimalını artırmış olur və mütləq şəkildə bağırsağın dekompressiyası və ya cərrahi müdaxilə tələb edir. Əgər obstruksiyanın baş verdiyinə ehtimal çoxdursa, rentqenoloji filmdən sonra abdominal KT olunmalıdır. Rentqen filmlərin obstruksiyanı təyin etmək həssaslığı 77% və spesifikliyi 50% olduqda, KT-nin həssaslığı 93%, spesifikliyi isə 100% təşkil edir. KT vasitəsilə 93% hallarda həmçinin obstruksiyanın dəqiq yerini də müəyyən etmək olur. KT həmçinin 87% hallarda obstruksiyanın səbəbini də müəyyən etməyə imkan verir.

c.   Müalicə taktikası. Xəstələr NPO (ağızla heç bir şey qəbul etməməli) saxlanmalı, nazoqastrik boru yerləşdirilməli və mədə-bağırsaq sisteminin dekompressiyası aparılmalı, habelə xəstəyə venadaxili infuzion terapiyası (NaCl, D5/1/2NaCl və ya Rinqer Laktat) başlanmalı və elektrolitlər yoxlanmalı və korreksiya edilməlidir. Erkən cərrahi konsultasiya əldə edilməlidir. Bağırsağın boğulması, nekroz və ya tam (xüsusilə də, yoğun bağırsaq) və ya qapalı-həlqə tipli obsutrksiyasına dəlalət edən əlamətlər cərrahi baxımdan təxirəsalınmaz tədbirlərin görülməsini tələb edir. Bağırsağın nekrozu başladıqda mortalite xeyli dərəcədə artmış olur. Təxirəsalınmaz cərrahi müdaxilə edilməli və risk altında olan sağlam bağırsağı xilas etməklə yanaşı həmçinin nekrotikləşmiş bağırsağın rezeksiyası aparılmalıdır. Tam obstruksiya ilə müqayisədə bağırsağın hissəvi (qismən) obstruksiyası adətən konservativ (qeyri-cərrahi) yolla müalicə nəticəsində müsbət nəticələr verir. Lakin, hissəvi obstruksiya 24 saat ərzində aparılan müalicə və müşahidə nəticəsində aradan qalxmadıqda, cərrahi müdaxilə nəzərdən keçirilməlidir. 

d.  Obstruksiyanın səbəblərinə boğulmuş yırtıq, adqeziyalar (qarındaxili yapışmalar), striktura və ya daralma (məsələn, radioaktiv şüalanma, işemiya, iltihablı bağırsaq xəstəliyi və ya digər səbəblərdən), yeni törəmə, volvulus (bağırsağın burulması), bağırsaq invaqinasiyası, travma və ya hematoma, öd daşı ilə obstruksiya sayəsində ileus (öd kisəsi daşının öd yollarından keçərək fistula vasitəsilə bağırsaq daxilinə daxil olaraq kiçik bağırsağın obstruksiyanın yaranması), və bezoarlar (pis həzm olunmuş qida qalıqları) daxildir. Hər bir yuxarıda sadalanan səbəblərdən asılı olaraq spesifik müalicə tədbirləri aparılmalıdır. Nəzərdə saxlamaq lazımdır ki, yoğun bağırsağın psevdoobstruksiyası və ya Oqilviye sindromu doğru obstruksiya deyildir, əksinə bağırsağın funksional obstruksiyasıdır. Bu cür funksional obstruksiya zamanı neostiqminlə terapiya aparıla bilər. 

5.     Toksik meqakolon.

a.   Klinika. İltihablı bağırsaq xəstəliyi, C.difficile infeksiyası və ya digər infeksion kolit, işemik kolit, divertikulit, yoğun bağırsaq xərçənqi olan və HİV virusuna yoluxmuş insanlar toksik meqakolonun inkişafı baxımından xüsusi risk qrupuna daxil edilir. Adətən xəstələr həkimə müraciət etməzdən əvvəl yuxarıda sadalanan xəstəliklər səbəbindən azı 1 həftə ərzində qarın ağrılarının olduğunu, qanlı ishal, ağrının kəskinləşməsi və qarında köp və gərginliyin artmasını qeyd edir. Xəstələr adətən ilk ümumi baxışdan xeyli xəstə görünür, əksər hallarda hipotenziv və yüksək hərarətli olur və bir çoxunda peritonitin əlamətləri müşahidə edilir (abdominal ağrılılıq, qarın əzələlərinin gərginliyi və Rebound tenderness (qarın boşluğunu palpasiya edərkən basıb əli buraxdıqda ağrının xeyli artması)). 

b.   Diaqnostika. Toksik meqakolonun diaqnostikası əsasən radioloji müayinədə yoğun bağırsağın 6 sm-dən çox dilatasiyası, habelə aşağıdakı simptomlardan üçü - hərarət, taxikardiya, leykositoz və anemiya; və dehidratasiya, huşun pisləşməsi, hipotenziya və ya qeyri-normal elektrolitlər olduqda - diaqnoz qoyulur. Nəcisdən nümunə götürülərək Qram üzrə yaxma, əkmə, nəcisdə leykositlər və C.difficile toksinin təyin edilməsi üçün göndərilməlidir. 

c.   Müalicə taktikası .  Xəstələr NPO (ağızla heç bir şey qəbul etməməli) saxlanmalı, nazoqastrik boru yerləşdirilməli və mədə-bağırsaq sisteminin dekompressiyası aparılmalıdır. Abdominal radioloji filmlər gündəlik olaraq əldə edilməlidir. Terapiya əsasən venadaxili infuziyalar, geniş-spektrli antibiotiklər (o cümlədən, C.Difficile bakteriyasına qarşı istifadə edilən metronidazole və ya ağızla qəbul edilən vankomisin) verilir. Mədə-bağırsaq sisteminin motorikasını zəiflədən dərmanların və narkotik preparatların istifadəsi məsləhət deyil, çünki onlar bağırsaq perforasiyası riskini artırmış olur. Dərhal cərrahi məsləhət əldə edilməlidir. Perforasiya əlamətləri müşahidə edilirsə və ya konservativ terapiyanın aparılmasına baxmayaraq simptomlar 48 saatdan çox davam edirsə, bu zaman cərrahi müdaxilə edilərək kolektomiya aparılır. 

6.      Apendisit.

a.     Klinika. Abdominal (qarın) ağrısı ilkin olaraq mərkəzdə lokalizasiya olunur, küt olur və sancılı. Daha sonra ağrı sağ aşağı qarın nayihəsinə miqrasiya edir və hərəkət etdikdə daha da artan (peritonit) kəskin ağrıya çevrilir. Əlaqəli simptomlarla həm də ürək bulanma, iştahanın itməsi və hərarət daxildir. Ağrının aradan qalması və sonradan peritonitin əlamətlərinin əmələ gəlməsi apendiksin perforasiyasından xəbər verir. Fiziki müayinə zamanı sağ aşağı qarın nayihəsində ağrılıq və MkBurne nöqtəsi üzərində palpasiya zamanı əzələ gərginliyi, sol aşağı qarın nayihəsinin palpasiyasında sağ tərəfdə ağrının əmələ gəlməsi (Rövzinq əlaməti), budun uzanması nəticəsində sağ aşağı qarın nayihəsində ağrı hissinin olması (iliopsoas əlaməti) və budun daxili rotasiyası nəticəsində sağ aşağı qarın nayihəsində ağrı hissinin olması (obturator əlaməti). İltihablı apendiks düz bağırsağa yaxın yerləşdikdə isə rektal müayinə zamanı ağrılılıq hissi də müəyyən edilə bilər. 
b.  Diaqnostika. Leykositoz əksər hallarda müşahidə edilir. KT-də apendiksin divarının qalınlaşması (> 2 mm), apendikolith, fleqmon, abses, sərbəst maye və ya sağ aşağı qarın nayihəsində piy toxumasında xəttvari yüksək sıxlıqlı sahələrin qeyd edilməsi də nəzərə çarpır. Apendisitin müəyyən edilməsində KT-nin həssaslığı 96-98%, spesifikliyi isə 83-89% təşkil edir. Sadə rentqen filmləri isə nadir hallarda faydalı olur. USM ilə appendiks yalnız 1/3 hallarda müəyyən edilə bilir. Əgər USM-də apekdiks müəyyən edilirsə, bu zaman 6 mm-dən böyük olan diametri appendisitə dəlalət edir. 

c.    Müalicə taktikası. Dərhal cərrahi məsləhət əldə edilməlidir. Xəstələr NPO (yəni ağızla heç bir şey qəbul etməməli) saxlanmalı və venadaxili antibiotiklər və maye infuziyaları almalıdır. Stabil xəstələr və cərrahi müdaxilə baxımından pis namizəd olan xəstələr ilkin olaraq antibiotiklər və maye verilməklə qeyri-cərrahi yanaşma yəni konservativ müalicə oluna bilər. Lakin 40%-dən artıq xəstə bütün hallarda apendektomiya əməliyyatı olunmalı olur. Eyni zamanda, nəzərə alsaq ki, xəstələrin əksəriyyəti simptomların başladığı an deyil, xeyli gecikmiş olaraq həkimi müraciət edir, bu zaman təcili apendektomiyanın aparılması şərtdir. Bəzi hallarda apendiksin perforasiyası nəticəsində cibləşmiş lokallaşmış abses formalaşdıqda, ilkin olaraq antibiotiklər və radioloji görüntüləmə altında absesin perkutan aspirasiyası aparıla bilər və 4-6 həftə sonra apendektomiya əməliyyatı keçirilə bilər. Son kliniki araşdırmalara əsasən, gecə müraciət edən uşaqlarda apendektomiyanın səhərə qədər gecikdirilməsi təhlükəsiz olduğu halda, böyüklərdə gecikmə ağırlaşmalara gətirib çıxara bilər. 

7.    Yumurtalığın burulması (ovarian torsion).

a.   Klinika. Menopauzadan əvvəl (xüsusilə də, 30 yaşdan gənc qadınlarda) olan qadınlarda yumurtalığın burulması ipsilateral (yəni burulmaya məruz qalmış yumurtalığın yerləşdiyi tərəfdə) aşağı qarın nayihəsi və ya çanaqda qəfl kəskin ağrı ilə başlanır. Bu ağrı belə, tərəflərə və ya ipsilateral buda və ya qasıq nayihəsində radiasiya edir. Bir çox hallarda xəstələrdə ürək bulanma və qusma da qeyd edilir. Fiziki gərginlik, idman və ya cinsi əlaqə yumurtalığın burulması simptomlarına start verə bilər. Yumurtalığın burulması daha çox hamiləlik zamanı və ovulasiyanın induksiyasından sonra baş verir. Ağrı adətən daim olur və yumurtalığın işemiyası tədricən infarkta doğru inkişaf etdikcə ağrı daha da pisləşir. Təkrarlanan burulma və burulmanın açılması simptomların gəlib-gedən və ya aralıqlı olduğu kimi qeyd edilə bilər.  Əksər hallarda kista, şiş və ya abses nəticəsində yumurtalığın böyüməsi (xüsusilə də, 6 sm-dən çox) burulma ehtimalını artırır. Sağ yumurtalıqda burulma daha çox baş verir. Çanağın müayinəsində adneksal ağrılı kütlə palpasiya edilə bilər. Hərarət də müşahidə edilə bilər. Yumurtalığın infarktı peritonit və hemodinamikanın pozulmasına gətirib çıxara bilər. 

b.  Diaqnostika. Adətən leykositoz müşahidə edilir. Müsbət β-hCG yumurtalığın burulmasını istisna etmir. Transvaqinal rəngli Dopler USM 87% hallarda dəqiqlikdə diaqnozun qoyulmasına imkan verir və həmçinin yumurtalığın sağ (yaşamlı) olmasını da təyin etməyə yardım edə bilər. 
c.  Müalicə taktikası. Təcili qinekoloji məsləhət və müayinə əldə edilməli, və yumurtalığın burulmasını aradan qaldırmaq və yumurtalığı saxlamaqla (əgər yumurtalıq sağlam və yaşamlıdırsa) cərrahi əməliyyat aparılır.