Diareya (ishal) ilə müşahidə edilən xəstəliklər. HİSSƏ 1.

Tərif

Ümumiyyətlə, ədəbiyyatda ishalın tərifi müxtəlifdir və nəticədə heç də təsadüfü deyil ki, xəstələr də ishalın təsvirində xeyli fərqli fikirlər söyləyir. Xəstələrin əksəriyyəti həkimə müraciət etdikdə və ya təcili tibbi yardım çağırdıqda, təsvir etdikləri ishal, reallıqda onların adət etdiyindən fərqli olaraq bir və ya iki dəfə baş vermiş yumşaq nəcis olur. Kəskin ishal dedikdə nəcisin normal su tərkibinin qəfldən artması başa düşülür. Ümumiyyətlə, insanlar gün ərzində nəcislə təxminən hər kq çəkiyə 10 ml maye itirirlər. Nəcisin su tərkibinin artması bağırsaqların gün ərzində 4-5 dəfə boşaldılması və bəzən 24 saat ərzində 20 dəfəyədək artması ilə nəticələnir. 

Konkret olaraq, ishal dedikdə gün ərzində 200 qm-dan çox olan və ən azı 3 dəfə baş verən defekasiya (yəni bağırsaqların boşaldılması prosesi) kimi anlaşılır. Praktiki cəhətdən isə xəstə tərəfindən gün ərzində daha sulu və daha tez-tez baş verən bağırsaq boşaldılması olduqda buna ishal deyilir. 

Epidemioloqiya

Diareya (ishal) əksər qərb ölkələrində ölümə gətirib çıxaran xəstəliklər sırasında əhəmiyyətli yer tutmasa da, inkişafda olan və az inkişaf etmiş ölkələrdə ishal hələ də ölüm halları ilə nəticələnən səbəblərin ön sıralarındadır. Bir çox ölkələrdə ishal təcili tibbi yardım stansiyalarına və ya həkimə olan müraciətlərin 5-7%-ni təşkil edir. Xüsusilə də, qış və payız aylarında bu rəqəmlər artır. Azərbaycanda böyüklər arasında ishal nadir hallarda ölümlə nəticələnsə də, uşaqlar arasında ölüm riski daha çoxdur. Eyni zamanda, diareya morbidliyi artırır və bir çox hallarda insanların xəstəxanaya yerləşdirilməsinə və müvəqqəti əmək qabiliyyətinin itirilməsinə səbəb olur. 

Patofizioloqiya

Diareyanın yaranmasının 4 əsas mexanizmi mövcuddur: 

• bağırsaqlar tərəfindən sekresiyanın artması,
• bağırsaq absorbsiyasının (qida maddələri və mayenin qana bağırsaqlardan sovrulması prosesi) azalması, 
• osmotik yüklənmənin artması və 
• qeyri-normal bağırsaq hərəkətliliyi. 

Normal şəraitdə yeyunum gün ərzində ağızla qəbul edilən qida və həmçinin mədə, mədəaltı vəz və öd də daxil olmaqla 6-8 L maye qəbul edir. Qida ilə qəbul edilən maye yeyunuma daxil olan mayenin kiçik bir hissəsini yəni cəmisi 1.5 L təşkil edir. Sağlam olan nazik bağırsaq qəbul etdiyi mayenin 75%-ni absorbsiya etməyə qadirdir. Nazik bağırsaq tərəfindən absorbsiya edilməyən təxminən 2 L yaxın maye sonradan yoğun bağırsağa daxil olur və burada daha intensiv şəkildə sovrulur orqanizmə. Yoğun bağırsağın sovrulma (absorbsiya) potensialı nazik bağırsaqdan qat-qat yuxarıdır və qəbul etdiyi mayenin 90% yoğun bağırsaq tərəfindən absorbsiyaya məruz qalır. Normal vəziyyətdə yalnız çox kiçik həcmdə (<100 ml) olan maye hər gün nəcislə çölə çıxarılaraq itirilir. 

Diareya zamanı bağırsaqların normal fiziologiyası pozulmuş olur. Hüceyrələr səviyyəsində bağırsaqlardan absorbsiya xovlarda və sekresiya isə kriptlərdə baş verir. Maye passiv olaraq sodiumun nəqli ilə və aktiv olaraq şəkərlə yanaşı absorbsiya edilir. Bəzi enterotoksinlər passiv keçən sodium sovrulmasının qarşısını alır və əksinə sodiumun sekresiyasını stimulyasiya edir. Nəticədə isə maye itkisi baş verir. Suyun şəkərdən asılı olan absorbsiyası isə həmin enterotoksinlərin təsirinə məruz qalmır və bunu nəzərə alaraq rehidratasiya məqsədilə istifadə edilən müalicəvi məhlullara qlyukozanın əlavə edilməsi məqsədə müvafiqdir. Dünya Səhiyyə Təşkilatı tərəfindən ağızla qəbul edilən rehidratasiya məhlullarının tərkibi barədə tövsiyyəsi məhz yuxarıda təsvir edilmiş fizioloji mexanizm əsasında edilib. Buna əlavə olaraq qeyd etmək lazımdır ki, ishal, enterotoksinlər, iltihab və ya bağırsağın işemiyası əsasən bağırsaqlarda olan xovların quruluşunu zədələyir. Lakin bu zaman kriptlər həmin proseslərin təsirinə daha az məruz qalır. Nəticədə isə ishal məhz bağırsaq xovlarından absorbsiyanın pozulması (azalması) və kriptlər vasitəsilə “məhdudiyyətsiz” sekresiya ilə səciyyələnir. 

Digər mexanizm isə bağırsaqlarda osmotik yüklənmənin artması ilə ishalın baş verməsindən ibarətdir. Məsələn, laksativ (yəni bağırsaqları işlədən) preparatların verilməsi nəticəsində osmotik cəhətdən aktiv, lakin həzm edilməyən məhlul bağırsaq daxilində toplanır. Bəzi pəhriz məhsulları və dərmanlar (məsələn, kolxisin) oxşar efektə malikdir. Baş verən osmozis nəticəsində bağırsaq boşluğunda mayenin həcmi artır və bu isə diareyaya səbəb olur. 

Bağırsaqların motorikasının artması da ishal yarada bilər. Bu mexanizm daha çox qıcıqlanmış bağırsaq sindromu, neyropatiyalar və ya cərrahi müdaxilə nəticəsində qısalmış bağırsaq nəticəsində baş verən ishala səbəbkardır. 

Ümumiyyətlə, baş verən bütün ishal hallarının 85% infeksion mənşəli, yerdə qalan 15% isə qeyri-infeksiondur.  

Kliniki xüsusiyyətlər

Anamnez

İshalın doğrudan da baş verdiyi təsdiqləndiyi halda, həkimin diqqəti ishalın səbəbinin aydınlaşdırılmasına yönəlməlidir. İshalın baş vermə səbəbləri çoxdur. Xoşbəxtlikdən, xəstənin söylədiyi anamnez morbi (xəstəliyin tarixçəsi) etiologiyanın müəyyən edilməsinə yardım edə bilir. İlk addım olaraq ishalın kəskin (yəni <3 həftədən az davam etməsi) və ya xroniki (>3 həftədən çox davam etməsi) olması müəyyən edilir. Kəskin diareyalar həkimi daha çox narahat etməlidir, çünki onlar həyata təhlükəli olan xəstəliklər və ya proseslərdən, o cümlədən, infeksiya, işemiya, intoksikasiya və ya iltihablı proseslərdən irəli gələ bilər. Bəzi qərb ölkələrində əksər infeksion diareyalar noroviruslar və ya rotaviruslar tərəfindən törədilir və daha çox qışda baş verir. 

İlk addım

Xəstə tərəfindən söylənilən tarixçədən istifadə edərək ishalı xarakterizə etmək lazımdır. Bu zaman xəstədən aşağıdakı məqamlara aydınlıq gətirilməsi üçün suallar verilir: 

• Ishal qanlımı olub yoxsa melena tipli?
• İshal qida ilə zəhərlənmə və ya hansısa spesifik qida məhsullarının, məsələn, süd və ya sorbitolun, qəbul edilməsi ilə əlaqələdirmi?
• Ac qaldıqda ishal dayanırmı, yoxsa davam edir? Əgər ishal dayanırsa bu daha çox osmotik diareyadan xəbər verir, lakin əgər ishal davam edirsə, bu daha çox sekretor diareyadır. 
• Bağırsaqların boşaldılması zamanı nəcisin həcmi az olurmu (daha çox yoğun bağırsaqla əlaqəlidir) yoxsa böyük həcmdə (daha çox nazik bağırsaq patoloqiyasına işarə edir) baş verir?
• Diareya hansı simptomlarla yanaşı baş verir? 
• Hərarət və ya qarın ağrısı varmı? Bu simptomlar müşahidə edildikdə, divertikulit, infeksion qastroenterit və ya iltihablı bağırsaq xəstəliyi nəzərdən keçirilməlidir. 
• Diareya zamanı baş verən qıcolma şiqellyoz xəstəliyinə işarə edir, lakin eyni zamanda teofilin qəbulu nəticəsində toksik reaksiya və ya hiponatremiyaya işarə edə bilər. 
• Xəstədə həyacan və istiliyə dözümsüzlük olurmu (tirotoksikoza işarə ola bilər)? 
• Xəstədə parasteziyalar və temperaturun tərsinə hiss edilməsi ilə bağlı simptomlar varmı (siquatera yəni bəzi balıq növlərinin yeyilməsində onların üzərində olan toksinlər nəticəsində baş verir)? 

İkinci addım 

İkinci addım kimi xəstənin özü barədə daha ətraflı məlumat əld etmək vacibdir. Xəstənin keçirdiyi tibbi və cərrahi xəstəliklər barədə məlumat diferensial diaqnostikaya yardım edə bilər. Məsələn, pankreasın ekzokrin funksiyasının çatışmazlığı nəticəsində malabsorbsiya (qida məhsullarının bağırsaqdan çox zəif sovrulması) nəticəsində baş verən diareya sağlam olan xəstədə nəzərdən keçirilməyə bilər. Əksinə, HİV virusuna yoluxmuş AİDS xəstələrində isə diareyanın diferensial diaqnostikası daha geniş aparılmalıdır. Bir sıra dərman preparatlarının nəticəsi və ya yan efekti kimi ishal baş verir. Bu zaman həmin xəstə tərəfindən müxtəlif dərmanların (antibiotiklər, litium, kimyəvi terapiya, kolxisin və bağırsaq işlədiciləri) qəbulu barədə məlumat əldə edilməlidir. 

Xəstə tərəfindən ölkədən kənara və ya kənd yerlərinə, dağlara etdiyi səfərlər nəticəsində də ishal baş verə bilər. Məsələn, kənd yerlərinə səfər etmiş xəstələrin Qiardiya ilə yoluxması riski çox olur. Bəzi ölkələrə səfər etmiş şəxslərdə isə parazitar infeksiya və yolçu ishalının baş verməsi də mümkündür. Cinsi əlaqələr və xəstənin peşə fəaliyyəti də diareyanın baş verməsi səbəblərinə bəzi hallarda aydınlıq gətirə bilər. Məsələn, xəstənin cinsi əlaqələri barədə məlumat “qeylərin” bağırsaq xəstəliyinin müəyyən edilməsinə işarə edən yeganə tələb olunan məlumat ola bilər. Həmçinin, xəstənin peşəsi üzvü fosfatlarla zəhərlənməyə işarə edən yeganə məlumat ola bilər. 

Fiziki müayinə

Fiziki müayinə digər hallarda olduğu kimi nəfəs yolları, tənəffüsün və qan dövranın ümumi qiymətləndirilməsindən başlayır. Xəstənin hidrasiya statusu (bədənin maye həcmi) həkimin ilkin baxışı zamanı müəyyən edilir. Fiziki müayinə diferensial diaqnozun aparılmasına xeyli yardım etmiş olur. Bəzi tapıntılar diareyanın səbəblərinin müəyyən edilməsinə yardım edə bilər, xüsusilə də, ishalın xroniki baş verməsi hallarında. Bu cür tapıntılara qalxanabənzər vəzin müayinəsində böyümə və ya şişkinlik, ağız boşluğunda xoralar, eritema nodozum, episklerit, və ya anal çatlar iltihablı bağırsaq xəstəliyinə işarə edə bilər. Reyter sindromu - yəni artrit, konyuktivit və uretrit və ya servisit - müəyyən edilirsə, bu zaman Salmonella, Şiqella, Kampilobakter və ya Yersiniya ilə infeksion xəstəliyə şübhə daha da artır. 

Abdominal və rektal müayinələr əhəmiyyətlidir. Xüsusilə də, ahıllarda nəcislə bağırsağın obstruksiyası ishalla nəticələnə bilər. Buna səbəb isə sulu nəcisin bağırsağın obstruksiyasına səbəb olan nəcis qalığının ətrafı ilə boşaldılmasıdır. Eyni zamanda, cərrahi çapıqlar, ağrılıq, kütlə və ya peritonun qıcıqlanması ilə əlaqəlli əlamətlərə diqqət yetirilməlidir. Rektal müayinə zamanı və/və ya xəstə tərəfindən laborator müayinəyə verilmiş nəcisdə qanın olub olmadığını müəyyən etmək lazımdır, çünki nəcisdə qan iltihab, infeksiya və ya bağırsaq işemiyasından xəbər verə bilər. Ahıllarda qanlı ishal və fiziki müayinə ilə uzlaşmayan abdominal ağrının yüksək dərəcəsi mezenterik (çözün) işemiyasından xəbər verir və təcili təxirəsalınmaz müdaxilə-müalicə tədbirləri tələb edir.