Mədənin karsinoması (xərçənqi): diaqnostika, müalicə, proqnoz və profilaktika. HİSSƏ 1.

Giriş

Mədə kanseri olan xəstələrin əksəriyyəti həkimə müraciət etdiyi zaman artıq xəstəlik xeyli inkişaf etmiş olur və həmin xəstələrin tam sağalması bir çox hallarda artıq mümkünsüz olur. Diaqnoz qoyulduqda isə xəstələrin 50%-də kanser (xərçənq) artıq loko-reqional sərhədlərdən çıxmış və yayılmış olur. Eyni zamanda loko-reqional kanseri olan (yəni yayılmamış) xəstələrin yalnız 50% tam müalicə (sağalma) baxımından cərrahi rezeksiyaya məruz qala bilir. Cərrahi yolla müalicə oluna bilər mədə kanseri adətən asimptomatik və təsadüfən tapılan xəstəlik olur. Mədə kanserinin erkən müəyyən edilməsi üçün profilaktik müayinələr yalnız Yaponiya, Venesuella və Çili də aparılır, digər ölkələrdə isə bu cür yanaşma tətbiq edilmir. 

Kliniki xüsusiyyətlər: 

• Çəki itkisi və davamlı abdominal ağrı ilkin diaqnostika zamanı ən çox rast gəlinən simptomlardı. 
• Çəki itkisi əksər hallarda artmış katabolizm deyil, əslində azalmış kalori qəbulu ilə bağlıdır. Bu isə anoreksiya, ürək bulanma, erkən toxluq və/və ya disfaqiya ilə əlaqələndirilir. 
• Müəyyən edildikdə, abdominal ağrı epiqastrik nayihədə olur və xəstəliyin ilkin dövrlərində mülayim olur, lakin xəstəliyin inkişaf etmiş mərhələsində isə ağrı daha şiddətli və davamlı olur. 
• Disfaqiya əksər hallarda mədənin proksimal hissəsi və ya qastro-ezofaqeal birləşmədə olan kanserin ilkin simptomlarından biri kimi təzahür edir. 

Şiş kütləsi səbəbindən xəstələr həmçinin ürək bulanma və ya erkən toxluqdan şikəyətlənir. Aqressiv olan diffuz-növlü mədə kanseri - "linitis plastika" kanseri nəticəsində mədənin çox az genişlənməsi nəticəsində də ürək bulanma və erkən toxluq hissi yaranır. Bu xəstələr inkişaf etmiş distal şiş səbəbindən həmçinin mədənin çıxış hissəsinin obstruksiyası simptomları ilə həkimə müraciət etmiş olur. 

Dəmir defisitli və ya defisitsiz anemya ilə müşahidə edilən gizli mədə-bağırsaq qanaxması da tez tez rast gəlinir. Lakin, açıq qanaxma (məs., melena və ya hematemezis) yalnız 20% hallarda müşahidə edilir. Abdominal fiziki müayinədə palpasiya olunan törəmə adətən xeyli inkişaf etmiş və uzun müddət davam edən xəstəlikdən xəbər verir. 

Qastro-ezofaqeal birləşməyə yaxın yerdə kanser nəticəsində obstruksiyası və ya kanserin lokal inkişafı sayəsində Auerbax sinir şəbəkəsinə (pleksus) yayılması nəticəsində psevdoaxalaziya sindromu əmələ gəlir. Bu səbəbdən, axalaziya simptomları ilə müraciət edən yaşlı xəstələrdə mədə kanseri differensial diaqnostikaya daxil edilməlidir. 

Xəstələrin 25%-də anamnezdə mədə xorasının olduğu qeyd edilir. Bütün mədə xoraları tam sağalanadək həkim tərəfindən izlənməli və təqib edilməlidir. Müalicəsi uğursuz və ya natamam olan xoralar cərrahi yolla rezeksiyaya uğramalıdır. 

Şişin yayılması və ya lokal inkişafı. 

Yuxarıda təsvir edilmiş simptom və əlamətlər adətən mədə kanserinin ilk dəfə müəyyən edilməsi zamanı rast gəlinir. Mədə kanserinin mədə divarına bir başa inkişaf etməsi çox tez-tez baş verdiyindən, bunun nəticəsində yaranan simptomlar həkimə bir işarə vermiş olar. Nümunə kimi, nəcislə emesiz (qusma) və ya ağızla qəbul edilmiş materialın (qidanın) qısa bir zamanda nəcisdə tapılması bədxassəli proses nəticəsində qastro-kolik fistuladan xəbər verə bilər. Digər tərəfdən yoğun bağırsağın obstruksiyası da baş verə bilər. 

Xəstələr həm də distant-uzaq metastazlardan irəli gələn əlamətlər və ya simptomlarla da müraciət etmiş olur. Daha çox rast gəlinən metastazlar qaraciyər, periton səthi və uzaq (yəni qeyri-reqional) limfa düyünlərinə olur. Daha az hallarda isə yumurtalıqlar, mərkəzi sinir sistemi, sümüklər, ağ ciyər və ya yumşaq toxuma mestastazlar baş verir. 

Mədə kanserinin limfa damarlarına yayılması baş verdiyindən, metastatik xəstəlikdə fiziki müaynədə sol supraklavikulyar (sol körpücüküstü) adenopatiya (Virxov düyünü) daha çox müəyyən edilir, həmçinin periumbilikal düyün (Meri Cozef Bacının düyünü) və ya sol qoltuqaltı düyün (İrlandiya düyünü) müşahidə edilir. 

• Kanserin peritona yayılması böyümüş yumurtalıq (Krukenberq şişi) və ya rektal müayinədə kul-de-sakda törəmə (Blumerin rəfi) ilə özünü biruzə verir. Lakin, yumurtalıqlara metastazı olan xəstələr var ki, onlarda xəstəlik peritona yayılmamış da ola bilər. 
• Peritonun karsinomatozu olan xəstələrdə assit ilk əlamət ola bilər. 
• Palpasiya olunan qaraciyər kütləsi metastaza işarə edə bilər. Lakin, qaraciyərə baş vermiş metastaz adətən çoxsaylı və ya diffuz olur. Qaraciyər metastazı çox tez-tez olduğuna baxmayaraq qanda alkalin fosfatazının səviyyəsinin artması həmişə olmaya da bilər. Sarılıq və ya qaraciyər çatışmazlığının kliniki təzahürü adətən metastatik xəstəliyin preterminal (son mərhələləri) mərhələlərində müşahidə edilir. 

Paraneoplastik olaylar. 

Mədə kanserinin paraneoplastik fenomeninin sistemli olayları az hallarda ilk müşahidə də görünür. Dermatoloji tapıntılara diffuz seborreyalı keratoz (Leser-Trelat əlaməti) və ya akantosiz niqrikans (dəri üzərində qara piqmentli sahələr) aiddir. Lakin, bunların heç biri mədə kanseri üçün spesifik deyil. 

Mədə kanseri zamanı rast gəlinən paraneoplastik anormallığa mikroanqiopatik hemolitik anemiya, membranlı nefropatiya və hiiperkoaqulyasiyalı hallar (Truşo sindromu) daxildir. Poliartritis nodosa erkən mərhələdə olan və müalicəsi mümkün olan mədə kanserinin yeganə təzahürü ola bilər. 

Mədə kanserinin təsnifatı: 

• ümumi görüntüsü üzrə təsnifat: 
• xoralı - daha çox rast gəlinir, kənarları qalmış olur 
• göbələyə bənzər - az hallarda rast gəlinir və proqnozu daha yaxşı olur 
• polipoid 
• infiltrativ və ya diffuz şəkildə yayılan (linitus plastika = "dəri-şüşə qabı" mədəsi) 
• səthi yayılma 
• Laurenin təsnifatına əsasən 
• diffuz növ (üzüyə bənzər hüceyrə və ya anaplastik) - az differensiasiya olunmuş. 
• bağırsaq tipli (yaxşı differensiyasiyalı) vəz yaradan şiş, adətən fokal xoralı və ya polipoid kütlə. 
• Distal yaxşı differensiasiya olunmuş bağırsaq (intestinal) tipli qastrik karsinoma H.pilori infeksiyası ilə əlaqəlidir. 

Kanserin daha çox rast gəlindiyi lokalizasiya:

• kanserin 40% atrumun kiçik əyriliyi və ya prepilorik sahədə baş verir, həmçinin böyük əyrilikdə də müşahidə edilir. 

Xərçənqin rast gəlmə hallar: 

• kişilər arasında hər 100.000 nəfərə 9.7, qadınlarda isə 4.8 mədə kanseri rast gəlinir. 
• kişilərdə 
• avropa irqinə aid kişilərdə hər 100.000 nəfərə 8.7, asiyalılarda isə 17.2 mədə kanseri düşür. 
• qadınlarda 
• avropa irqinə aid qadınların hər 100.000 nəfərinə 4.1, asiyalılar arasında isə 9.7 mədə kanseri rast gəlinir. 
• müəyyən edilmiş mədə şişlərinin 90%-95% bədxassəli, onlardan isə 90-95% karsinoma olur. Yalnız 5-10% limfoma və 1-2% leyomiosarkoma olur. 
• Mədə kanseri daha çox Yaponiya, Finlandiya, İslandiya, Braziliya, Koreya və Çində rast gəlinir. 

Səbəblər və risk faktorlar

Ehtimal edilən risk faktorlar: 

• pəhriz - çox duzlu, heyvan piyinin azlığı, kompleksli karbohidratların çoxluğu, nitratların və ya nitrozaminlərin çoxluğu (hisə verilmiş balıq və ət, turşular); vitamin C-nin azlığı və az miqdarda tərəvəz qəbulu. 
• selikli qişanın atrofiyası və intestinal metaplaziya ilə xroniki qastrit, adenomalar (2 sm-dən böyük olan adenomatoz poliplərin 40%), hissəvi qastrektomiya (Bilrot İİ rezeksiyasından sonra 10-20 il keçdikdə), axlorhidriya, pernisioz anemiya (5-10%), bəzi immunodefisitli hallar. 
• emal edilmiş ət məhsulları (məs., sosislər, peperoni pizza və s.) mədə kanseri riskini artırmış olur. Emal edilmiş ət həmçinin mədəaltı vəzin kanseri riskini artırmış olur. 
• siqaretdən istifadə mədə və digər kanser növlərindən mortaliteni artırmış olur. 
• alkohol deyil, məhz siqaret qida borusu, mədənin kardiyası və mədənin qeyri-kardiya adenokarsinoması ilə əlaqəlidir. 
• Helikobakter pilori infeksiyası: 
• tədqiqatlar mədə kanseri ilə H.pilori infeksiyası arasıda əlaqənin olmasını göstərmiş. 
• Mədə kanseri ilə əlaqəli digər risk faktorlara aşağıdakılar aiddir: 
• mədənin atrofiyası 
• mədə cisminin cəlb edilməsi ilə bağlı qastrit 
• bağırsaq metaplaziyası 
• Mədə kanserinin profilaktikası baxımından uşaqlarda H.pilori infeksiyasının müalicəsinin vacibliyini təsdiqləyən subutlar hələ əldə edilməyib. 

Mümkün risk faktorlar: 

• mədənin kardiya olmayan hissəsinin kanseri mədənin atrofiyası ilə bağlıdır. 
• Qastro-ezofaqeal refluks xəstəliyi isə kardiyanın kanseri ilə bağlıdır. 
• xəstələrin çəkisinin yüksək olması və köklük mədə kanseri riskini artırmış olur. 
• qlutation S-transferaz M1 sıfır qenotipi Asiyalılarda mədə kanseri ilə əlaqəlidir. 

Mədə kanseri ilə əlaqəsi olmayan faktorlar: 

• hormon əvəzləyici terapiya mədənin adenokarsinoması riskini azaltmış olur. 
• Lakin, ezofaqusun adenokarsinoması riskini azaltmır. 

Anamnez

Əsas şikayətlər: 

• 70%-80% xəstələrdə anoreksiya/çəki itkisi, 70%-də epiqastrik abdominal ağrı, dispepsiya, ürək bulanma, bağırsaq hərəkətliyinin dəyişməsi, anemiya; daha az hallarda erkən toxluq (xüsusilə də, linitus plastika kanserində), obstruksiya, perforasiya, qusma, zəiflik, yorğunluq; 10%-də açıq mədə-bağırsaq qanaxması, nadir hallarda isə disfaqiya müşahidə edilir. 

Fiziki müayinə:

Boyun: 

palpasiya edilən supraklavikulyar limfa düyünü (Virxov düyünü) 

Qarın boşluğu: 

Meri Cozef Bacının əlaməti: umbilikusda (göbəkdə) bərk limfa düyünü mədə kanserinin metastazi ilə əlaqəlidir. 

Diaqnostika: 

• 95%-99% hallarda diaqnoz endoskopiya ilə aparılan biopsiya və fırça sitologiyası ilə qoyula bilir 
• Nadir hallarda mədə xorasının müalicəsi mədə kanserinin diaqnostikasını ləngidə bilər, çünki proton nasosunun inhibitorları ilə müalicə bəzi simptomların aradan qalxmasına səbəb ola bilər və beləliklə xəstədə mümkün olan bədxassəli xəstəliyin olub olmadığının müəyyən edilməsi prosesini ləngitmiş ola bilər. 

Yuxarıda qeyd olunmuş simptomlarla müraciət etmiş xəstələrdə aşağıdakı xəstəliklər istisna edilməlidir: 

• peptik xora, limfoma, leyomiosarkoma, fibrosarkoma, neyroqenik sarkoma, digər kanserlərin metastazları (döş vəzi, ağ ciyər, melanoma), bezoarlar. 

Digər tələb olunan testlər: 

• Kompüter tomoqrafiyası xəstəliyin mərhələsini təyin etmək tələb olunur. 
• Şiş markerlərinin faydası isə sübuta yetirilməyib. 

Qan analizləri: 

• KEA (kanser embiroqenik antiqen) 
• hiperfibrinoqenemiya (plazmada fibrinoqenin miqdarı >310 mq/dL-dən artıq) limfa düyünləri və qaraciyər metastazları ilə əlaqəli ola bilər. 
• Hiperfibrinoqenemiya T2 mədə kanserində daha pis proqnozla əlaqəlidir. 

Görüntüləmələr: 

• yuxarı mədə bağırsaq rentqeni, ağ ciyər rentqeni, endoskopiya, endoskopik USM, kompüter tomoqrafiyası, laparoskopiya. 
• endoskopiya - 4 sm-dən böyük olan, kənarları düz olmayan, lomba kimi görünən xoranın bədxassəli şiş olma ehtimalı çoxdur. 
• ənənəvi ağ işıq endoskopiyası ilə müqayisədə, inteqrasiyalı konfokal lazer endomikroskopiyası kanser olan və qeyri-kanser sahələrinin daha yaxşı müəyyən edilməsinə yardım olur. 
• eyni zamanda, 10 mm-dən kiçik olan şübhəli sahələrin görüntüləməsində ağ işıq endoskopiyası zamanı böyüdücü görüntüləmənin tətbiqi xərçənq və qeyri-xərçənq yaraların daha yaxşı müəyyən edilməsinə, differensiasiyasına kömək etmiş olur. 

Mərhələnin təyini. 

Birincili şiş (T) 

TX - birincili şişin müəyyən edilməsi mümkünsüz 

T0 - birincili şiş görünmür 

Tis - in-situ karsinoması (lamina propriyanın invaziyası olmadan epiteldaxili şiş) 

T1 - şiş lamina propriyanı, selikli əzələ və selikaltı qişaları invaziya edir 

• T1a - şiş lamina propriya və ya selikli əzələ qişasını invaziya etmiş olur 
• T1b - şiş selikaltı qişanı invaziya edir 

T2 - şiş muskularis propriya qatını invaziya edir 

T3 - şiş serozaltı birləşdirici toxumanı penetrasiya edir, lakin visseral periton və ya yaxınlıqda olan strukturlar (duodenum və ya ezofaqus) invaziya etməmiş olur 

• şiş muskularis propriyanı penetrasiya ilə yanaşı qastro-kolik və ya qastro-hepatik bağlara və ya kiçik və böyük omentuma yayılmış olur. Lakin, bu mərhələdə həmin orqanları örtən visseral peritonun perforasiyası müşahidə edilmir (T3 kimi təsnifat edilir). Əgər qastrik bağları və ya omentumu örtən visseral peritonun perforasiyası varsa, bu T4 mərhələ kimi qiymətləndirilir. 
• mədəya yaxın strukturlara dalaq, çənbər bağırsaq, adrenal vəz, qaraciyər, diafraqm, pankreas, abdominal divar, böyrək, nazik bağırsaq və retroperiton aiddir. 

T4 - şiş seroza (visseral periton) və ya yaxınlıqdakı strukturlara (duodenum və ya qida borusuna intramural yayılmaya dair təsnifat invaziyanın dərinliyi ilə müəyyən edilir) invaziya edir. 

• T4a - şiş serozaya (visseral periton) invaziya etmiş olur 
• T4b - şiş yaxınlıqdakı strukturlara (duodenum və ya qida borusuna intramural yayılmaya dair təsnifat invaziyanın dərinliyi ilə müəyyən edilir) invaziya edir. 

Reqional limfa düyünləri (N) 

NX - reqional limfa düyünlərinin prosesə cəlbini qiymətləndirmək mümkünsüz 

N0 - reqional limfa düyünlərinə metastazlar yoxdur 

N1 - 1-2 reqional limfa düyünlərinə metastazlar var 

N2 - 3-6 reqional limfa düyünlərinə metastazlar var 

N3 - 7-dən artıq reqional limfa düyünlərinə metastazlar müəyyən edilir 

N3a - 7-15 reqional limfa düyünlərinə metastaz var 

N3b - 16-dan çox reqional limfa düyünlərinə metastazlar var. 

Distant və ya uzaq metastazlar (M) 

M0 - uzaq metastazlar yox 

M1 - distant (uzaq) metastazlar var. 

Müalicəyə yanaşmalar. 

Cərrahi müalicə.

Preoperativ müayinə. 

Preoperativ müayinənin əsas məqsədi xəstələrin iki kliniki qrupa bölünməsidir ki, bunlardan biri lokoreqional, rezeksiyası mümkün olan (İ-İİİ mərhələdə olan) xəstəliyi olan, digəri isə geniş sistemli yayılmış (İV mərhələ) xəstəliyi olanlardır.

Rezeksiyanın mümkünsüzlüyünə dəlalət edən əlamətlər. 

Mədə kanseri zamanı rezeksiyanın mümkünsüzlüyünə dəlalət edən əlamətlərə uzaq metastazların, iri qan damarlarının (məs., aorta) invaziyası və ya şiş tərəfindən qaraciyər arteriyası və ya seliak şəbəkəsi/proksimal dalaq arteriyasını örtülməsi daxildir. Distal splenik arteriyanın prosesə cəlbi rezeksiyanın mümkün olub olmadığına təsir etməmiş olur. Bu damar mədə kanserinə görə mədənin, dalağın və distal pankreasın da daxil olduğu yuxarı sol tərəfli evisserasiya (xaric edilməsi) zamanı blok şəklində çıxarıla bilər. 

Mədə ətrafı limfa damarları çox zəngindir və coqrafi baxımdan şişin olduğu yerdən uzaqda yerləşən limfa düyünlərinin metastazı (məs., birincili şişin böyük əyrilikdə olduğu zaman seliak düyünlərində metastazlar) həmin şişin rezeksiyasının mümkünsüzlüyünə işarə edən əlamət kimi qəbul edilməməlidir. Lakin:

Pankreasın başına fiksə edilmiş iri həcmli adenopatiya Vipple prosedurunun aparılmasına göstəriş olmaqla yanaşı gizli metastatik xəstəliyin olması riskini artırmış olur. Bu zaman ən yaxşı yanaşma xəstəliyin dəqiq mərhələsini müəyyən etmək üçün laparoskopiya və ya birincili cərrahi müdaxilədənsə, ən əvvəldən kimyəvi terapiya və ya kombinə edilmiş terapiyaya üstünlük verilməlidir. Bütün hallarda mədə kanserinə görə Vipple prosedurunun həyata keçirilməsi çox nadir hallarda baş verir. 

Pankreasın aşağısında və ya arxasında, aorta-boş vena bölgəsində, mediastinumda və ya porta hepatisdə müəyyən edilən limfa düyünləri cərrahi sahədən kənarda yerləşdiyindən kanserin rezeksiyasının mümkünsüzlüyünə dəlalət edir. Bu limfa düyünləri Yapon təsnifatına görə 3-cü və ya 4-cü eşelon düyünlər hesab edilir. 

Birincili mədə kanserlərinin 5%-də mədənin divarının böyük bir hissəsi və ya hətta bütöv mədə çox geniş şəkildə bədxassəli proseslə infiltrasiya olunmuş olur ki, bu da mədənin riqidliyi, mədənin qalınlaşmasına səbəb olur. Bu cür proses Linitis Plastika, yəni "dəridən şüşə qabı" termini ilə ifadə edilir. Linitis plastika çox pis proqnozla əlaqəlidir və bir çox cərrahlar linitis plastika müəyyən edildikdə müalicəvi məqsədlə cərrahi müdaxilənin faydasız olduğunu qəbul etmiş olur və ya cərrahi müdaxiləyə əks göstəriş kimi qəbul edir. 

Cərrahi müdaxilələr: 

• mədə kanseri olan xəstələrdə açıq əməliyyatla müqayisədə, laparoskopik distal qastrektomiya cərrahi yara infeksiyası və hospitalizasiya müddətini azaltmış olur. 
• daha geniş cərrahi müdaxilə ömür uzunluğuna çox da təsir etməmiş olur: 
• qastrektomiyaya splenektomiyanın əlavə edilməsi ömür uzunluğuna bir o qədər təsir etmir. 
• mədə adenokarsinoması olan xəstələrdə daha geniş limfa düyünlərinin disseksiyası (D2) ilə müqayisədə məhdud limfa düyünlərinin disseksiyası (D1) daha az mortalite və ağırlaşmalarla əlaqəlidir. 
• inkişaf etmiş mədə kanseri olan xəstələrdə cərrahi müdaxiləyə geniş intraoperativ periton lavajı və intraoperativ kimyəvi terapiyanın əlavə edilməsi ömür uzunluğunu 5 il daha artırmış olur. 
• inkişaf etmiş mədə kanserinin müalicəsi zamanı dəstəkləyici terapiyaya kimyəvi terapiyanın əlavə edilməsi ömür uzunluğunu artırmış olur. 
• inkişaf etmiş (irəliləmiş) mədə kanserinə görə aparılmış radikal cərrahi müdaxilədən sonra postoperativ adyuvant kimyəvi terapiyanın əlavə edilməsi ömür uzunluğunun artırılması ilə əlaqəlidir. Lakin, makroskopik cəhətdən serozaya invaziya etməmiş mədə kanseri (T1 və T2) üçün müalicəvi qastrektomiyadan sonra postoperativ adyuvant kimyə terapiyası gərəksiz ola bilər. 
• aşağı ezofaqusun, qastro-ezofaqeal birləşmənin və ya mədənin rezeksiya oluna bilən adenokarsinoması olan xəstələrdə peri-operativ (əməliyyatdan əvvəl, əməliyyat zamanı və əməliyyatdan sonra) kimyəvi terapiya ömür uzunluğunu artırmış olur. Lakin, təkcə əməliyyatdan öncəsi kimyəvi terapiya ömür uzunluğuna təsir etməmiş olur. 
• irəliləmiş inkişaf etmiş mədə kanserində kombinə olunmuş kimyəvi terapiya ömür uzunluğunu artırmış ola bilər. 
• HER2-müsbət olan irəliləmiş mədə və ya mədə-ezofaqeal birləşmə kanseri olan xəstələrdə kimyəvi terapiyaya trastuzumabın əlavə edilməsi ömür uzunluğunu artırmış olur. 
• mədə kanserinə görə rezeksiyadan sonra H.Pilori infeksiyasının ləğv edilməsi yeni mədə kanserinin əmələ gəlməsinin qarşısını almış olur. 
• Bədxassəli qastro-duodenal obstruksiya səbəbindən paliativ prosedur kimi qastro-yeyunostomiya əvəzinə endoskopik stentləmə prosedurunun istifadəsi daha yüksək uğurlu nəticələr verir. 

Ardı növbəti məqalədə...