Fəqərələrarası diskin yırtığı: diaqnostika, klinika, müalicə və proqnoz

Fəqərələrarası diskin yırtığı: diaqnostika, klinika, müalicə və proqnoz

Müalicənin məqsədləri:

• Fəqərələrarası disk yırtığının ciddi fəsadlarının (cauda equina sindromu, onurğa beyini və ya sinir kötüyünün sıxılması/əzilməsi) yaranmasının qarşısının alınması və ya onlar mövcuddursa, vaxtında müəyyən etmək. 
• Fəqərələrarası disk yırtığından əziyyət çəkən xəstələrin səhətlərinin yaxşılaşmasına yardım etmək
• Xəstələrin əziyyət çəkdiyi ağrının düzgün müalicəsi və xəstələrin komfort edilməsi
• Fiziki reabilitasiya, idman, bədən mexanikası və həyat tərzinin yaxşılaşdırılması ilə yırtıq nəticəsində baş vermiş ağırlaşmaların bir daha təkrarlanmasının qarşısına almaqda xəstəyə yardım etmək.

Təxirəsalınmaz tədbirlər.

- Ciddi risk fatorların qiymətləndirilməsi (anamnezdə xərçəng xəstəliyi, travma və ya infeksiya).

Konservativ (farmakoloji) terapiya və Fiziki terapiya

A. Boyun nayihəsinin (cervical) Fəqərələrarası disk yırtığı

• Konservativ terapiya müalicənin əsasını təşkil edir. Ağrının şiddətli olmadığı və xəstəni xeyli təqatdən salmadığı halda (<2 gündən az davam edən) adi istirahət və Qeyri-Steroid İltihab Əleyhinə Preparatlar ağrının azaldılması və iltihabın aradan qaldırılması üçün istifadə edilir. Xəstələr gündəlik yüngül fiziki hərəkət etməyə sövq edilməlidir. Bu cür hərəkətləri yüngül gəzinti daxildir. Uzun müddətli yataqda qalma məsləhət görülmür.   
• Fiziki terapiya bir çox hallarda xeyli kömək edir. Bura boyun və çiyinin iştirakı ilə fiziki hərəkətlər daxildir. Həmçinin, istilik və buzun qoyulması, bəzi hallarda boyun fəqərələrarası sahəni və dəlikləri açmaq/aralamaq üçün boyunun traksiyası, spazmanın aradan qaldırılması üçün masaj, və təkrar zədələnmənin profilaktikası üçün düzgün durma, oturma və hərəkət etməyə dair məsləhətlər aiddir. Xroniki vəziyyətlər üçün iş yeri ilə əlaqədar faktorlar nəzərə alınmaqla fiziki terapiya aparılmalıdır. 
• Boyun Fəqərələrarası diskin müdafiəsi üçün boğaz üçün boyunluq qısa müddətli istifadə edilə bilər. 

B. Bel Nayihəsinin (Lumbar) Fəqərələrarası disk yırtığı:

• Xəstələrin 80% konservativ müalicə nəticəsində 6 həftə ərzində yaxşılaşır. Konservativ müalicəyə istirahət, asetomenofen (tylenol), Qeyri-steroid iltihab əleyhinə preparatlar (ibuprofen, indometasin və s.), əzələ relaksasiyası üçün preparatlar (cyclobenzaprine və carisoprodol) və ya qısa müddətli prednizon terapiyası daxildir. Opioid ağrı kəsiçiləri az hallarda lazım olur. Lakin kəskin mərhələdə onların ehtiyyatlı, düzgün və qısa müddətli istifadəsi heç də pis deyil. 
• Fiziki terapiya müalicənin əsasını təşkil edir və çox faydalıdır. Kəskin və az kəskin hallarda istilik və ya buzun qoyulması, əzələlər Ultra-səsin verilməsi, masaj, transkutan elektrik stimulyasiya terapiyası və, əlbəttə ki, düzgün bədən mexanikası (düzgün oturmaq, durmaq və s.) çox mühümdür. 
• Bel üçün korsetlər geniş tətbiq edilir. Bəziləri bu korsetlərin daha çox insana beli düzgün saxlamaq üçün stimul verir, lakin zədələnmiş diskləri qorumur.  
• Epidural kortikosteroidlərin inyeksiyası bir çox hallarda xeyli faydalı olur. 

C. Döş (Torasik) Fəqərələrarası disk yırtığı:

• Konservativ terapiya, Qeyri-steroid İltihab əleyhinə preparatlar və fiziki terapiya müalicənin əsasını təşkil edir. 
• Cərrahi müalicə onurğa beyinin disfunksiyası (miyelopatiya) və ya keçməyən ağrı olduqda tətbiq edilə bilər. 

Cərrahi Müalicə

• Konservativ müalicəyə baxmayaraq simptomları davam edən, ciddi radikulopatiyası olan və miyelopatiya ilə müşahidə edilən döş fəqərələrarası disk yırtığı olan xəstələr operativ müdaxilə üçün göndəriş almalıdır. 
• Lumbar Bel Fəqərələrarası disk yırtığının cərrahi müalicəsi microdiskektomiya və minimal invaziv perkutan artroskopik diskektomiya daxildir. 
• Lumbar birləşmə (füzion) bel Fəqərələrarası disk yırtığının təkrar olduğu hallarda və əvvəl cərrahi diskektomiya alan xəstələrə tövsiyyə edilir. 
• Boyun Fəqərələrarası disk yırtığının cərrahi müalicəsi Ön Boyun Diskektomiyası və Birləşmə (Füzion) və Boyun Fəqərələrarası diskin tam dəyişdirilməsi (əvəzedilməsi, protezləşdirilməsi) və Arxa Boyun laminoforaminotomiyadan ibarətdir. 

Terapiyanın ardıcıllığı

• Qeyri-steroid iltihab əleyhinə preparatlar: 
• İbuprofel, Dikofenak və Naproksen istifadə edilə bilər. 
• Diklofenak: 50 mq gündə 3 dəfə. Maksimal doza 150 mq/günə. 
• İbuprofen: 200-800 mq gündə 4 dəfə. Maksimal doza 3.200 mq/günə. 
• İndometasin: 25-50 mq gündə 3 dəfə. Maksimal doza 150-200 mq/günə. 
• Naproksen: 500 mq ilkin doza, sonra isə 250 mq  hər 6-8 saatdan bir. Maksimal doza 1.250 mq/günə. 
• Bu preparatların hər hansını qəbul edən xəstələrdə mütləq şəkildə böyrək funksiyası, qanın ümumi analizi, qara ciyərin funksiyası yoxlanılmalı və oftalmoloji müayinə keçirilməlidir.  
• Asetamenofen: 
• 325-1000 mq/günə dozada qəbul edilə bilər. Maksimal dozası 4 q/günədir. 
• Siklobenzaprin: 
• Bu əzələ relaksantı və ya əzələlərin spazmını azaldan, onların boşaldan preparatdır. Strukturca preparat trisiklik anti-depressant preparatlara uyğundur. 
• Preparat 5 mq gündə 3 dəfə qəbul edilə bilər. 
• Prednizon
• Onurğa beyinin sıxılması və ya kompressiyası baş verdikdə, mütləq şəkildə Prednizon yüksək 50-60 mq tədricən 6 gün ərzində azalan dozada və ya 10-20 mq dexametazon ilk olaraq, sonra isə 4 mq dozada qəbul edilməlidir. Eyni zamanda xəstə təcili şəkildə xəstəxanaya, neyrocərrahi şöbəyə qəbul edilməli və klinikadan asılı olaraq cərrahi əməliyyatın aparılmasına dair qərar qəbul edilməlidir. 
• Tədricən azalan dozada 1 həftə ərzində istifadə edilə bilər. Daha uzun müddətli istifadəsi də mümkündür, lakin bu zaman xeyli neqativ efeklər də özünü biruzə verir, o cümlədən, immun sistemin zəifləməsi, infeksiyaların üzə çıxması riskinin artması, adrenal vəzin funksiyasının zəifləməsi və ya adrenal çatışmazlıq və s. 
• Prednizonun tövsiyyə edilən qəbulu prinsipi:  gün 1: 60 mq/günə, gün 2: 50 mq/günə, gün 3: 40 mq/günə, gün 4: 30 mq/günə,  gün 5: 20 mq/günə, gün 6: 10 mq/günə.  
• Prednizonla müalicə gedən xəstələrdə Hipotalamik-Pituitar-Adrenal oxun funksional vəziyyəti, Arteriyal qan təzyiqi, çəki dəyişikliyi, elektrolitlər, qanda şəkərin səviyyəsi, sümüyün sıxlığı (densitometriya) yoxlanmalı və oftalmoloji müayinə aparılmalıdır. 
• Karisoprodol: 
• əzələ relaksantı və ya əzələlərin spazmını azaldan, onların boşaldan preparatdır. Bu preparatın efekti mərkəzi sinir sisteminə təsiri ilə əlaqələndirilir, lakin dəqiq mexanizm hələ ki, məlum deyil. 
• Gündəlik qəbul dozası 350 mq gündə 4 dəfədir. Qəbul edən xəstələr gün ərzində yuxululuqdan xəbərdar olmalıdır. 
• Fiziki terapiya 
• Epidural inyeksiya: 
• Bu prosedur zamanı yerli anestetik preparat - bupivakain və ya kortikosteroid preparat olan metilprednizolon, epidural sahəyə vurulur ki, ağrını azaltsın. Bu metod digər konservativ terapiya nəticə vermədikdə və cərrahi əməliyyatdan əvvəl istifadə edilə bilər. Lakin, cərrahi əməliyyatın keçirilməsi üçün əvvəlcədən epidural inyeksiyasının verilməsi mütləq addım sayılmır. Epidural inyeksiya ağrını bir çox xəstələrdə efektiv azaldır. Risklərə isə bu prosedurun invaziv müdaxilə olduğu, infeksiya, qanaxma və beyin daxili mayenin axını daxildir. 
• Lumbar (onurğa sütunun bel nayihəsi) mikrodiskektomiya: 
• Lumbar mikrodiskektomiya zamanı onurğa sütunun kanalına protruziya olmuş və yırtıq yaratmış, habelə sinir kötüyünü sıxan disk kəsilərək götürülür. 
• Əməliyyatın riskləri və müsbət təsiri: 
• Onurğa sütununda aparılan əməliyyat xəstənin simptomlarını yaxşılaşdırır və ağrının azalmasına yardım edir. Risklərə isə əməliyyatdan sonrakı dövrdə infeksiya, qanaxma, sinir kötüyünün zədələnməsi (nəticədə isə müvafiq sahələrd paresteziya və ya əzələlərin motor funksiyasının pozulması), ətrafda olan strukturların zədələnməsi, və diskin təkrar yırtığı.
• Xəstələrə əvvəlcədən bildirilməlidir ki, əməliyyat nəticəsində disk yırtığı olmuş fəqərələrarası sahə fibrozlaşdırılacaq və nəticədə həmin nayihədə hərəkətlilik müəyyən miqdarda məhdudlaşacaqdır.  
• Dəlillər və sübutlar: boyun nayihəsinin radikulopatiyası və/və ya miyelopatiyası olan xəstələrin iştirakı ilə aparılmış kliniki araşdırmalar boyun servikal diskin artroplastikası ilə servikal diskektomiya ilə artrodezisi (füzion) müqayisə edib. Onurğanın sütunun boyun hissəsinin yalnız bir fəqərələrarası aralığın yırtığı zamanı yuxarıda sadalanmış operativ yanaşmalar nəticəsində əldə edilmiş nəticələr heç də fərqlənmir. Lakin, füzion əməliyyatından sonra təkrar əməliyyatların aparılması və ciddi əks təsirlər daha çox olmuşdur. Digər kliniki araşdırma artroplastika nəticəsində ağrının daha çox yaxşılaşması və xəstələrin işə daha tez qayıtmasına səbəb olub. 
• Lumbar (bel) fəqərələrarası diskin yırtığı zamanı erkən cərrahi əməliyyatı ilə 6 aylıq konservativ terapiyadan sonra aparılan cərrahiyə müqayisə edilmiş və məlum olmuşdur ki, mikrodiskektomiya sxiatikanın yaxşılaşmasına daha tez nail olmuşdur. Eyni zamanda qeyd edilməlidir ki, konservativ terapiya alan xəstələrin 44%-da sonradan cərrahi əməliyyat tələb olunub. Uzun müddətli perspektivdə isə cərrahi müdaxilə ilə konservativ terapiya arasında elə də böyük fərq müəyyən edilməyib. 
• Perkutan artroskopik diskektomiya: 
• Bu prosedur trokar vasitəsilə endoskopik yolla aparılır. Onun müsbət tərəfləri minimal invaziv olması, infeksiya riskinin az olmasıdır. Risklərə isə əməliyyat sahəsinin yaxşı vizualizasiyasıdır və bəzi hallarda tam şəkildə diskektomiyanın aparılmamasıdır. 

Həyat tərzinin modifikasiyası:

Fəqərələrarası diskin yırtığına səbəb olan həyat faktorlarına aşağıdakılar aiddir. Bu faktorların modifikasiyası bir çox hallarda mümkündür və xeyli müsbət nəticələr verir.  

• ağırlıq qaldırmaq
• əyilmək
• vibrasiya 
• Bir sıra əmək fəaliyyətləri, o cümlədən, uşaqlara qayğı
• Siqaret çəkmə
• Zəif qidalanma
• Köklük  

Qeyd: yaş, gender, siqaret çəkmə və əməklə məşğul olma təkrar disk yırtığını yaradan risk faktorlarına aid deyil. 

Kliniki məsləhətlər: 

• Konservativ, qeyri-cərrahi müalicə istənilən zaman birinci istifadə edilə bilər və hətta radikulopatiyası olan xəstələrdə belə uğurlu nəticələr verə bilər. 
• Konservativ terapiya simptomların yaxşılaşması baxımından nəticə vermədikdə və konservativ terapiyanın onurğa beyinin və ya sinir kötüyünün sıxılması nəticəsində əmələ gələn simptomlara təsir etmədikdə cərrahi əməliyyat aparıla bilər.
• Onurğa sütunun füzionu laminektomiyadan sonra onurğu sütunun stabilliyinin gücləndirilməsi məqsədilə tətbiq edilir.