Nəzik Bağırsağın Obstruksiyası: epidemiologiya, diaqnoz, müalicə və proqnoz

NƏZİK BAĞIRSAĞIN OBSTRUKSİYASI

Cərrahi əməliyyatların texnikası və yeni texnologiyaların, innovasiyaların tətbiqinə baxmayaraq nəzik bağırsağın obstruksiyası geniş yayılmış kliniki problem olaraq qalır. 1990-cı illərdə yırtıqlar nəzik bağırsaq obstruksiyasını aparıcı səbəbi olub. Lakin, müasir zamanda cərrahi müdaxilələrdən sonra əmələ gələn nəzik bağırsaq obstruksiyası daha çox rast gəlinir. 

Laparoskopik cərrahi əməliyyatların sayının artmasına baxmayaraq nəzik bağırsaq obstruksiyası hallarının sayı azalmayıb. Bütün obstruksiyaların 1/3-i aparılmış laparotomiyadan sonra adqeziyalar nəticəsində 1 il ərzində yaranırsa, 2/3-i isə ilkin əməliyyatdan sonrakı dövrdə yaranır. 

Yırtıqlar nəzik bağırsaq obstruksiyasını törədən səbəblər sırasında ikinci yer tutur. Şişlər, xüsusilə də, metastatik kolorektal şişlər nəzik bağırsaq obstruksiyası səbəbləri sırasında üçüncü yerdədir. 

İlkin müayinə. 

Xəstənin ilkin müayinəsi zamanı mütləq şəkildə mövcud olan metabolik pozğunluq və elektrolit balansının vəziyyəti, hipovolemiyanın dərəcəsi, habelə təcili cərrahi müdaxilənin zəruriliyi və təxirəsalınmazlığı qiymətləndirilməlidir. Əlbəttə ki, bütün digər terapevtik və cərrahi xəstəliklərdə olduğu kimi, xəstədən və ya onun yaxınlarından anamnez əldə edilməli və mütləq şəkildə fiziki müayinə həyata keçirilməlidir. 

Şikayətlər. 

Nazik bağırsaq obstruksiyası baş verdikdə xəstələr ürək bulanması, qusma, qarında ağrı, qarının böyüməsi, mədə qazının və böyük bayıra getmənin (bağırsaq hərəkətlərinin) azalmasından şikayətlənir. Nazik bağırsağın qismən (tam olmayan) obstruksiyası zamanı isə epizodik diareya (ishal) müşahidə edilir. 

Fiziki müayinə. 

Fiziki müayinə zamanı qarın nayihəsinin (abdominal) palpasiyası, perkussiyası və görünüşü diqqətdən keçirilməli, habelə xəstədə sistemik şokun əlamətlərinin olub olmaması nəzərdən keçirilməlidir. Biokimyəvi laborator analiz elektrolit və metabolik pozuntuları aşkar etdiyi halda, laktat turşusunun artması və leykositoz daha çox bağırsaq işemiyasından xəbər verir. 

Radioloji və digər instrumental metodları. 

Radioloji müayinə duraq və uzanan (erect və supine) durumda rentgenoloji müayinə və döş qəfəsinin rentgenoqrafiyasından başlayır. Duraq durumda döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası pnevmoperitonun və qusması olmuş xəstələrdə aspirasiyanın əlamətlərinin aşkar edilməsi üçün xüsusi əhəmiyyət daşıyır.  Nazik bağırsaq obstruksiyası rentgenoloji şəkillərdə maye-hava səviyyələrinin olması, bağırsağın genişlənmiş (böyümüş) ilmələri ilə və yoğun bağırsaqda qazın yoxluğu ilə təsvir edilir. Nazik bağırsaq obstruksiyası rentgenoloji şəkillərdə maye-hava səviyyələrinin olması, bağırsağın genişlənmiş (böyümüş) ilmələri ilə və yoğun bağırsaqda qazın yoxluğu ilə təsvir edilir. 

Əvvəllər sadə rentgenoloji müayinədən sonra növbəti addım Nəzik Bağırsağın seriyalı rentgen müayinəsi olub. Lakin Kompüter tomoqrafiyası müasir dövrdə artıq ən geniş istifadəyə malikdir və obstruksiyanın həm səviyyəsini, həm dərəcəsini (tam və ya qismən obstruksiya), və həmçinin səbəbini (məsələn, şiş və ya yeni törəmə nəticəsində) müəyyən etməyə geniş imkanlar yaradır. KT həm də perforasiyaya işarə edən pnevmoperitonun və stranqulyasiyanın aşkar edilməsində, habelə əməliyyatdan sonrakı yaxın dövrdə işemiyanın, qarın boşluğu daxili abses və digər prosesləri daha yaxşı öyrənilməsində xüsusi həssaslığa malikdir. KT eyni zamanda xərçənq xəstəliyi olmuş şəxslərdə obstruksiyanın hansı səbəbdən - təkrarlanan (geri dönən) şiş və ya adqeziyadan (birləşmə) - baş verdiyini müəyyən etməyə yardım edir.   

Eyni zamanda əvvəllər bir neçə nəzik bağırsaq obstruksiyası olmuş və spontan aradan qalxmış xəstələrdə konservativ yanaşmanın seçimi daha faydalı ola bilər. Həmçinin əvvəllər çox saylı qarın boşluğunda əməliyyatlara məruz qalmış xəstələrdə müşahidə edilən obstruksiyanın da konservat yolla müalicəsi ilkin olaraq nəzərə alınmalıdır. Hemodinamik və kliniki cəhətdən stabil olan, az da olsa tədricən uaxşılaşma əlamətləri göstərən həmin xəstələri əməliyyata götürməkdə tələsmək məsləhət deyil. 

Kron xəstəliyinin ağırlaşması kimi yaranan nəzik bağırsaq obstruksiyasından əziyyət çəkən xəstələr də ilk əvvəl konservativ müalicəyə cəlb edilə və steroid preparatları və ya digər immun sistemini zəiflədən (immunsupresiv) preparatlarla müalicə ala bilər. Tədqiqatlar göstərib ki, bu cür preparatların istifadəsi cərrahi əməliyyat olunarsa belə infeksiya riskini artırmır.

Bir çox mütəxəssislər nəzik bağırsaq obstruksiyasının diaqnostikası və müayinəsi üçün Ultrasəs Müayinəsinə böyük rol ayırır. Xüsusilə də, reanimasiya şöbəsində intensiv terapiya alan ağır xəstələrdə yataq yanında USM-nin aparılması mümkünlüyü bu üsulun geniş tətbiqinə yol açır. Ümumiyyətlə, USM-nin rentgenoloji müayinəyə əlavə olaraq aparılması təkcə rentgenoqrafiya ilə müqayisədə daha dürüst və dolğun məlumat əldə etməyə imkan verir.  

Qeyri-cərrahi, konservativ müalicə.

Həm cərrahi əməliyyatdan əvvəl, həm də konservativ terapiya aparıldıqda elektrolitlər balansının pozulmasının korreksiyası və ciddi səviyyədə maye məhlulların verilməsi nəzik bağırsaq obstruksiyası olan xəstələrin müalicəsinə yönəlmiş strategiyanın əsasını təşkil edir. Davamlı qusması olan xəstələrdə hipoxloermik hipokalemik alkaloz və paradoksal asiduriya (pH az olan sidiyin ifrazı) aşkar edilir.

Ümumiyyətlə, xəstə daxil olan kimi, dərhal sidiyin ifrazını ölçmək üçün Foli Kateteri qoyulmalı, iri diametrli adekvat vena daxili cıxış təmin edilməli, hemodinamik və elektrolit statusu qiymətləndirilməlidir. Nəzik bağırsaq obstruksiyası zamanı bağırsağın daxili distensiyası (böyüməsi) baş verdiyindən selikli gişanın işemiyası da mövcud olur. Bu işemiyanın aradan qaldırılması və bağırsağın davamlı zədələnməsinin qarşısını almaq məqsədilə, Mədə-Bağırsaq Dekompressiyası aparılır və müalicənin ən mühüm mərhələsini təşkil edir. Adi Nazo-Qastral Zond həm simptomatik yaxşılaşma gətiri, həm də mədə qazının yığılmasına imkan vermir, həm də obstruksiyaya proksimal seqmentdə mayenin yığılmasının qarşısını alır. Nazo-Qastral zondlar qoyulan zaman onları keçiriciliyi, habelə mayenin yaxşı çəkməsi yoxlanılmalıdır. Məsələ burasındadır ki, NQZ qoyulduqda o, yuxarı və aşağı qastro-ezofaqal sfinkterin tam bağlanmasına və normal funksiyasına maneə olur və nəzəri belə cəhətdən olsa da, aspirasiyaya və aspirasion pnevmonit üçün imkan yaradır. Nazo-Enteral Zondların qoyuluşu bir qədər çətin olmasına baxmayaraq, onlar Nəzik Bağırsaq Obstruksiyasının daha tez aradan qaldırılmasına yardım edir və cərrahi əməliyyat üçün yaxşı namizəd sayılmayan xəstələrdə məhz Nazo-Enteral Zondun qoyuluşu daha məqsədə uyğun sayıla bilər.

Ağrıkəsicilərin (narkotik preparatların) istifadəsi

Nakrotik ağrıkəsici preparatların nəzik bağırsaq obstruksiyalarında ağrının aradan qaldırılması üçün istifadəsi bir mənalı qarşılanmır. Bəzi mütəxəssislər bu preparatların istifadəsini aşağıdakı xəstələr üçün məqsədə uyğun sayır: erkən əməliyyatdan sonrakı xəstələr, travma almış xəstələr, məluma qarın boşluğu xərçəngi olan və xroniki uzun müddətli ağrısı olan xəstələrdə. Kəskin və ya artan qarın ağrısı olan və yuxarıda verilmiş xəstələr qrupuna uyğun qəlməyən xəstələr cərrahi müdaxilə tələb edir.

Konservativ müalicənin nəticələri

Konservativ müalicə ilə bir çox xəstələrdə olan nəzik bağırsaq obstruksiyası aradan qaldırıla bilər. Məsələn, qismən yənin tam olmayan obstruksiya bağırsağın istirahəti, dekompressiyası və müvafiq maye məhlulları verilməklə pontan aradan qalxa bilər. 

Sistemik əlamətləri olmayan və erkən əməliyyatdan sonrakı xəstələrdə müşahidə edilən nəzik bağırsaq obstruksiyasının da ilkin olaraq konservativ metodla müalicəsinə çalışmaq olar. Bəzi araşdırmalar həmin xəstələrin 90%-nda obstruksiyanın spontan aradan qalxmasını qeyd edir. Konservativ müalicə alan xəstələrdə TPQ (tam parenteral qidalandırma) başlanması və bununla da neqativ nitrogen balansının nəticələrinin qarşısının alınması vacibdir.

Eyni zamanda əvvəllər bir neçə nəzik bağırsaq obstruksiyası olmuş və spontan aradan qalxmış xəstələrdə konservativ yanaşmanın seçimi daha faydalı ola bilər. Həmçinin əvvəllər çox saylı qarın boşluğunda əməliyyatlara məruz qalmış xəstələrdə müşahidə edilən obstruksiyanın da konservat yolla müalicəsi ilkin olaraq nəzərə alınmalıdır. Hemodinamik və kliniki cəhətdən stabil olan, az da olsa tədricən uaxşılaşma əlamətləri göstərən həmin xəstələri əməliyyata götürməkdə tələsmək məsləhət deyil.

Kron xəstəliyinin ağırlaşması kimi yaranan nəzik bağırsaq obstruksiyasından əziyyət çəkən xəstələr də ilk əvvəl konservativ müalicəyə cəlb edilə və steroid preparatları və ya digər immun sistemini zəiflədən (immunsupresiv) preparatlarla müalicə ala bilər. Tədqiqatlar göstərib ki, bu cür preparatların istifadəsi cərrahi əməliyyat olunarsa belə infeksiya riskini artırmır.

Travmatik nəzik bağırsaq obstruksiyası. 

Küt abdominal travma nəzik bağırsağın obstruksiyasına səbəb ola bilər. Düzdür bu cür hallara daha çox uşaqlarda rast gəlinsə də, böyüklərdə də mümkündür. Travma nəticəsində yaranan obstruksiyanın səbəbi intramural hematoma olur ki, bu da çox zaman 12-barmaq bağırsaqda (duodenumda) müşahidə edilir. Peritonitin əlamətləri olmayan xəstələrin konservativ yolla müalicəsi məqsədə müvafiq sayıla bilər. Lakin bu cür xəstələrdə obstruksiyanın əlamətləri xeyli müddətdən sonra aradan qalxacağını nəzərə alaraq, onlarda TPN (tam parenteral qidalanma, TPQ) başlanması düşünülməlidir. Bəzi hallarda intramural hematomanın evakuasiyası tələb oluna bilər. Ümumiyyətlə isə obstruksiya həmin hallarda 2-4 həftə ərzində aradan qalxır. Əgər 4 həftə ərzində obstruksiyanın simptomları aradan qalxmazsa, bu zaman obstruksiya olan sahənin fibrozlaşması haqqıda düşünmək lazımdır. Obstruksiyanın məhz fibroz olması düşünülən xəstələrdə cərrahi müdaxiləyə dair qərar qəbul edilə bilər ki, bu zaman qastro-yeyunostomiya və ya duodeno-yeyunostomiya əməliyyatı aparılır və fibrozlaşaraq daralmış hissə baypas olunur və ya yandan keçilir.