Qastroparez: diaqnostika, klinika və müalicəsi

Giriş əvəzi

Qismən (tam olmayan) və ya tam mədə rezeksiyasından sonra rekonstruktiv əməliyyat tələb edən xəstələrdə, habelə vaqotomiya olunmuş xəstələrdə cərrahlar mədənin və nazik bağırsağın motor funksiyalarının (motilitenin) pozulmaları ilə rastlaşır. Nəzik bağırsağın paraliçi (hərəkətliyin itməsi) laporatomiya və xüsusilə də, kolektomiya olunan zaman abdominal daxili orqanlar üzərində manipulyasiya aparılan xəstələrdə tez-tez müşahidə edilir.10-20% xəstədə isə ileus uzun müddət davam edir. Eyni zamanda nəzik bağırsaq və mədənin motor funksiyalarının qeyri-cərrahi pozulmaları var ki, orada cərrahın konsultasiya bir çox hallarda diferensial diaqnostika üçün və ya simptomların cərrahi müdaxilə vasitəsilə yüngülləşdirilməsi üçün tələb olunur. Ümumiyyətlə isə bir çox hallarda xəstəliyin simptomları həyat səviyyəsinə xeyli problem yaratdığı zaman və tibbi konservativ müalicə cəhdi baş tutmadıqda cərrahi müdaxilə aparılır. 

Qastroparez

Qastroparez mexaniki obstruksiyanın olmadığı zaman mədənin gec boşalması ilə əlaqədar olan sindromdur. Bu zaman bərk qidanın mədədən nəzik bağırsağa boşaldılmasında daha çox problem yaranır. Lakin maye halında olan qida məhsullarının mədədən boşaldılması problemi movcud olan zaman xəstəliyin proqnozu daha pis sayılır. 

İdiopatik Qastroparez əhalinin 4%-də rast gəlinir və daha çox 30-35 yaşında olan qadınlarda tez-tezt rast gəlinir. Birinci tip diabet i olan xəstələrin 50% və ikinci tip diabeti olan xəstələrin 30% qastroparezdən əziyyət çəkir. Peptik Xora Xəstəliyinə görə trunkal vaqotomiya edilmiş xəstələrin 15-20%-də drenaj üçün qastro-enterostomiyanın qoyulmasına tələb edən mədənin gec boşaldılması simptomları aşkar edilib. Eyni nəticələr Qastro-ezofaqal reflüksa görə fundoplikasiya, mədənin baypas (yandan keçmə) cərrahiyyəsi, pilorus saxlanması ilə aparılan Viple əməliyyatı, ezofaqektomiya və ürək/ağ ciyər transplantasiya olunmuş xəstələrdə də əldə edilib. 

Qastroparez həmçinin bəzi dərman preparatların əks efekti kimi də baş verir. Bu cür preparatlara opioidlər, antixolinerjik və kalsium kanallarının blokatorları aiddir. Həmçinin qastroparez virus infeksiyaları, birləşdirici toxuma xəstəliklərində, qalxanabənzər vəzin disfunksiyaları, metabolik pozuntularında (hiperqlikemiya, hipokalemiya, hipomaqnezemiya) və neyro-əzələ pozuntularında da rast gəlinir. 

Üstünlük təşkil edən simptomlar sırasında əsasən ürək bulanma, qusma, erkən tox hissiyyatı və yuxarı qarın nayihəsində köp aşkar edilir. Digər simptomlar yeməkdən sonra qarının dolması hissiyatı, qarın ağrısı və çəki dəyişməsindən ibarət ola bilər.  

Qastroparezin təsnifatı.

Qastroparezin üç əsas kateqoriyasını təsvir edən təsnifat təklif edilib: mülayim, kompensə edilmiş və ağır qastroparez. Mərhələ 1-ə adi olunan mülayim qastroparez zamanı simptomlar asanlıqla kontrol edilə bilir və qidalanma adi diyeta ilə və ya xəstənin mövcud diyetasına azacıq dəyişikliklər etməklə təmin edilir. Kompensə edilmiş 2-ci mərhələ qastroparez zamanı simptomlar daha çox farmakoloji preparatlar vasitəsilə kontrol edilir və qidalanma isə diyetaya edimiş xüsusi dəyişikliklərlə təmin edilir. Bu mərhələdə xəstənin stasionara qəbulu nadir hallarda olur. Ağır mərhələ 3 qastroparez zamanı simptomlar farmakoloji preparatlar vasitəsilə aradan qaldırılmır, ağızla qidalanma çətinləşmiş olur və xəstələr tez-tez stasionar müalicəyə qəbul edilməli olur.  

Qastroparezin diaqnostikası.

Kompüter tomoqrafiyası və yuxarı endoskopiya (mədə-bağırsaq) ilkin instrumental müayinə metodlarına aiddir və peptik xora xəstəliyi və ya xərçəng xəstəliyi nəticəsində yarana bilən mexaniki obstruksiyanı istisna etmək üçün aparılır. Seroloji və hematoloji analizlər də götürülür ki, metabolik pozuntuları və qidalanma statusunu müəyyən etmək olsun. Diaqnozun qoyulması üçün standart qızıl test - Texnesium99m ilə mədənin boşaldılması ssintiqrafiyasıdır ki, bu da yumurtanın ağı, aşağı yağlığı olan yeməkdən sonra ayaq üstə olaraq 1, 2 və 4 saatdan sonra qiymətləndirilir. Mədənin boşalmasına təsir edən bütün preparatlar həmin testdən 48-72 saat əvvəl dayandırılmalı, diabetli xəstələrdə isə testin keçirilməsi günü qanda şəkərin miqdarı 275 mq/dL-dən az olmalıdır. Bərk qidanın 4 saatdan sonra 10%-nın mədədə qalması qeyri-normal sayılır. 4 saatdan sonra isə xəstəyə vena daxili prokinetik, yəni mədə-bağırsaq sistemində peristaltikanı və motorikanı artıran dərmanlar verilir ki, qastroparezin "dərman preparatlarına cavablılığı" yəni dərman preparatları ilə müalicəsinin nə dərəcədə efektivliyi yoxlanılır. 

Qadoliniyumla maqnit-rezonans tomoqrafiyası yarı-bərk qidanın mədədən boşalması vaxtını müəyyən edə bilir və antral sahədə peristaltik dalğaların azalmış sürətini göstərə bilir. Texnesium-99 pertexnetat ilə Kompüter tomoqrafiyası texnesiyumun mədə divarlarında toplanması əsasında real zaman kəsiyində divarların motorikasını ölçməyə imkan yaradır. 

Diaqnostikada yardımçı olan digər testlərə kapsul-telemetriyası və manometriya, habelə stabil izotopun nəfəsalma testi də daxildir. Məsələn, udulmuş kapsul telemetriyası davamlı olaraq pH, təzyiq və temperaturu ölçə bilir ki, bu da mədədən qidanın tranzit vaxtını müəyyən etməyə yardım edir. Antroduodenal manometriya isə  qastro-duodenal yığılmasını ölçür və prokinetik (motorikanı gücləndirən) preparatlar nəticəsində dəyişikliyi qiymətləndirə bilir. Lakin bu test invaziv olduğu üçün məhdud hallarda tətbiq edilir. 

Qastroparezin müalicəsi əsasən qidalanmanın təmin edilməsi və metabolik pozuntuların aradan qaldırılmasına, simptomların azaldılması və qastroparezi törtəmiş səbəblərin müəyyən edilərək aradan qaldırılmasına yönəlir. Qidalanmanın təmin edilməsi üçün xəstənin diyetasına dəyişikliklərin edilməsi və diyetanın modifikasiyası vasitəsilə aparılır. Xəstəyə gün ərzində bir neçə dəfə lakin kiçik həcmli qida qəbul etmək, və mədənin boşalmasını ləngidən yağ və liflər olan qida məhsulları qəbul etməmək məsləhət görülür. Diabetli xəstələr qanda şəkərin səviyyəsini daha yaxşı tənzimləməlidir və optimal qlikemik kontrola nail olmağa çalışmalıdır. Enteral qidalandırma üçün yeyunostomiyaya nazoqastral zond və qastrostomiya boruları üzərində üstünlük verilir. Osmolarlığı aşağı olan boru qida məhlulları istifadə edilir. Parenteral qidalandırma isə çox malnutrisionlu yəni qidalanması çox zəif olan və son 6 ayda 10%-dən çox çəkisini itirmiş xəstələrdə istifadə edilir.    

Farmakoloji terapiya.

Terapiyanın növbəti addımı dərman preparatlarının tətbiqidir. Xəstələr adətən ürək bulanması, köp və qusmanı kontrol etmək üçün empirik yolla efektivliyi müəyyən edilmiş bir neçə prokinetik (motorikanı yaxşılaşdıran) və qusma əleyhinə preparatlar qəbul edir. Bu preparatların əksəriyyəti abdominal ağrıya təsir etmir, lakin prokinetik dərmanları mədə-bağırsaq sisteminin yığılmasını artırır.  

Hazırda müxtəlif ölkələrdə bir sıra prokinetik dərmanlar istifadə edilir. ABŞ-da məsələn, prokinetik preparatlar kimi yalnız 2 dərman istifadədir ki, bunlardan biri Eritromisin digəri isə Metoklopromiddir. Eritromisin 50-250 mq QİD dozada yeməkdən 30 dəqiqə əvvəl qəbul edilir. Eritromisin makrolid antibiotiklər qrupuna aiddir və həmçinin motilin reseptorlarının aqonistidir. Venadaxili formada bərk və sulu qidanın mədədən boşaldılmasını xeyli stimullaşdırır. Aparılmış tədqiqatlar qastroparez nəticəsində yaranan simptomların aradan qaldırılmasına eritormisin və domperidonun çox efektiv preparatlar olduğunu göstərib. 

Metoklopramid 10 mq PO dozada yeməkdən 30 dəqiqə əvvəl qəbul edilir və serotonin 5‑HT4 reseptorların aqonisti, dofamine D2 reseptorların antaqonisti və düz əzələlərin yığılmasının güclü stimulyatorudur. Bu preparat mədənin boşaldılmasını yaxşılaşdırmasa da, bir neçə həftə ərzində qısa müddətli simptomatik rahatlıq/yaxşılaşma baxımından efektivdir. Domperidon 10-20 mq TİD və ya QİD dozada yeməkdən 30 dəqiqə əvvəl qəbul edilir və dofamin D2 reseptorların antaqonistidir. Domperidon qastroparezin simptomlarının aradan qaldırılmasına xeyli müsbət təsirə malikdir və həmçinin xəstələrin hospitalizasiyası sayını azaldır. Domperidon həm də mərkəzi antiemetik yəni qusma əleyhinə təsirə malikdir. Domperidon lakin ABŞ-da yalnız FDA (Qida və Dərman Agentliyinin) icazəsilə tədqiqat preparatı kimi istifadə edilə bilər. 

Betanexol preparatı düz əzələ muskarin reseptorlarının aqonistidir və mədənin fundusu və antrumun yığılmasını artırır. Lakin bu preparatın çox saylı və ciddi əks efekti olduğundan o yalnız digər prokinetik və antiemetik (qusma əleyhinə) preparatların təsiri olmadığl və ya efekti olmadığı halda istifadə edilə bilər. 

Hal-hazırda bir sıra yeni preparatlar kliniki tədqiqatlarda yoxlamadan keçir ki, bunların sırasında motilin reseptorların aqonistləri (azitromisin, mitemisinal, atilmotin, qxrelin), dofamin antaqonistləri və serotonin aqonistləri (itoprid, sulprid, mosaprid, renzaprid) və digərləri (piridostiqmin, nizatidine, xolesistokinin reseptorların antaqonisti, sildenafil) də var. 

Antiemetik qusma əleyhinə preparatlar qastroparezli xəstələrin yaşam tərzinə xeyli neqativ təsir edən simptomların aradan qaldırılmasında geniş istifadə edilir. Bir neçə dərman sinfinə aid preparatlar burada müsbət nəticə ilə tətbiq edilir, o cümlədən, fenotiazinlər (proxloperazin, tiyetilperazin), serotonin 5-HT4 reseptorların antaqonistləri (ondansetron, qranisetron, dolasetron) və antihistamin dərmanlar (difenhidramin, dimenhidrinat, meklizin). Araşdırmalar həmçinin göstərib ki, aşağı dozalarda trisiklik antidepressantlar ürək bulanması və qusmanı azalda bilər. 

Pilorospazm da bəzi xəstələrdə mədənin boşaldılmasını ləngidə bilir. Pilorusa endoskopik yolla botulinum A-toksinin inyeksiyası asetilxolinin ifrazını əngəlləməklə mədə çıxışının funksional obstruksiyasını yaxşılaşdıra bilər. 

Cərrahi müdaxilə.

Konservativ müəlicəyə cavab verməyən və ya ağır qastroparezi olan xəstələrdə cərrahi müdaxiləyə ehtiyac yaranır və tələb olunur. Ən çox istifadə edilən prosedur Mədənin Elektrik Stimulyasiyasıdır ki, onun mexanizmi tam başa düşülməsə də, kliniki tədqiqatlar onun çox perspektivli terapiya olduğunu artıq göstərib. Həmçinin qastrostomiya və yeyunostomiya boruları dekompressiya və qidalandırma üçün istifadə edilə bilər. Qastrostomiya, piloroplastika və cərrahi drenaj prosedurları ən son mərhələ kimi, bütün digər yanaşmalar və müalicə metodları efekt vermədikdə təklif edilə bilər. Lakin, tədqiqatlar bu cərrahi müdaxilələrin efektini tam şəkildə göstər bilməyib hələ. Nə qədər cəlb edici görünsə də, Bilrot İ-in Bilrot İİ-ə çevrilməsi çox nadir hallarda efektli olur. 

Mədinin Elektrik Stimulyasiyası metodu dərmanlarla müalicəyə cavab verməyən qastroparezin müalicəsi üçün artıq təsdiqlənib. Lakin bu prosedur yalnız xüsusi icazəsi olan mərkəzlərdə tətbiq edilir. Bu prosedur zamanı elektrodlar laparoskopik yolla pilorusdan 10 sm məsafədə, mədənin antrumunun böyük əyriliyinə seroz-əzələ qatına yerləşdirilir. Əməliyyat daxili endoskopiya edilir ki, elektrodların mədənin divarının deşməməsi və selikli qişanı perforasiya etməməsi yoxlanılsın. Elektrodlardan gələn ötürücülər qarının ön divarın dərialtı qatına yerləşdirilən qeneratora birləşdirilir. Aşağı enerjili, yüksək tezlikli (12 dövriyyə/dəqiqədə) impulslar verən bu sistem həyat keyfiyyətini xeyli yaxşılaşdırır, böyük antiemetik (qusma əleyhinə) təsirə malik olur. Bu prosedur daha çox diabeti olan və narkotik ağrı kəsicilərdən asılılığı olmayan xəstələrdə çox efektivdir. Həmçinin xeyli ürək bulanması və qusması olan xəstələrdə mühüm simptomatik yaxşılaşma qətirir. Prosedurun ən ciddi fəsadı infeksiyadır ki, bu zaman həmin aparat dərialtından çıxarılmalı olur. 

Qastroparez və onun müalicəsi barədə daha yeni məlumatlar əldə etmək üçün Qastroparez üzrə Kliniki Tədqiqatlar Konsorsiumun internet səhifəsinə müraciət etmək tövsiyyə edilir (http://www.jhucct.com/gpcrc).