40 yaşlı kişi iş yerində bayılma (sinkop) epizodundan sonra xəstəxanaya gəbul edilib. Xəstə 1 həftədir ki, tədricən artan tənəffüs çatışmazlığı (təngənəfəslik), gecə düz uzanarkən nəfəsalmanın çətinliyi və halsızlıqdan şikayətlənir. Xəstəxanaya qəbul olunduqda xəstədə hipotenziya aşkar edilmiş və venadaxili dofamin verilməyə başlamışdır. Exokardioqram edilib və genişlənmiş sağ və sol mədəciklər aşkarlanıb, sol mədəciyin vurma fraksiyası 10% olduğu aşkar edilib, lakin regional divar hərəkətliliyin anormallığı qeyd edilməyib. Xəstə telemtriyaya qoşulub və tez-tez təkrarlanan və uzun müddət gedən lakin davamlı olmayan mədəciklərin taxikardiyası (ventrikular taxikardiya) müəyyən edilir. Xəstənin səhətində digər problemləri yoxdur və hər hansı dərman qəbul etmir.
Fiziki müayinə zamanı xəstənin hərarəti yoxdur. Arteriyal Qan təzyiqi sistolik 70 mm c.s., nəbzi isə dəqiqədə 110, tənəffüsün tezliyi dəqiqədə 20-dir. Boyunda xarici vidaci (v.jugularis ext) venalar genişlənib. Ürəyin vurma tezliyi sabitdir, ritmikdir və qalop qeyd edilir. Dəri üzərində səpgi və digər dəyişikliklər yoxdur. Yuxarı və aşağı ətraflar soyuq lakin ödemsizdir. Laborator analizlər troponinin səviyyəsini 5 nq/ml göstərib. Döş qəfəsin rentqeni mülayim kardiomeqaliya və ağ ciyər ödemini göstərib. EKQ sinus taxikardiya, normal QRS uzunluğu və tez-tez rast gəlinən vaxtından əvvəl mədəciklərin sıxılması qeyd edilir. Koronar damarların ürək kateterizasiyası zamanı normal olduğu müşahidə edilib.
Yuxarıdakılara əsaslanaraq ən uyğun növbəti addımı qeyd edin?
A. Biventrikular (hər iki mədəciyə) peysmekerin qoyulması
B. Ürəyin MRT-si
C. Endomiokardial biopsiya
D. Defibrilyatorun yerləşdirilməsi
Izahlı cavab:
ReplyDeleteSualda təsvir edilən xəstə yenicə başlamış, tam şəkildə izahı olmayan, hemodinamik cəhətdən ciddi ürək çatışmazlığından əziyyət çəkir. Endomiokardın biopsiyası ümumiyyətlə ürək xəstəliklərinin müayinəsində çox nadir hallarda tətbiq edilməsinə baxmayaraq, bu xəstənin müayinə və müalicəsi baxımından ən doğru cavab məhz endomiokardın biopsiyasıdır. Endomiokardın biopsiyası ürəyin nadir xəstəliklərinin - iri hüceyrəli miokardit - diaqnostikası və xüsusilə də histoloji cəhətdən diaqnostikası baxımından çox mühüm rol oynayır.
Xüsusilə bu xəstəyə gəldikdə isə endomiokardın biopsiyasına bir başa göstəriş mövcuddur. Ümumiyyətlə, aşağıda biopsiyanın nəzərdən keçirilməsinə göstərişlər verilibI
- hər hansı ciddi risk faktorları olmayan, habelə yenicə (<2 weeks) qazanılmış kəskin ürək çatışmazlığı olan,
- hemodinamik cəhətdən vəziyyəti ağır olan, və ya 2 həftə ilə 3 ay ərzində yeni yaranmış ürək çatışmazlığı və sol mədəciyin genişlənməsi aşkar edilən,
- və ya yeni yaranmış ventrikulyar taxikardiyası olan və ya 1-2 həftə ərzində ürək çatışmazlığına qarşı terapiyanın nəticəsiz olduğu hallarda endomiokardın biopsiyası həyata keçirilir.
İri hüceyrəli Miokarditin proqnozu çox pisdir və bu xəstələr təcili şəkildə ürək transplantasiyası üçün nəzərdən keçirilməlidir. Düzdür miokarditin transplantasiya edilmiş ürəkdə belə yenidən olması riski böyükdür. transplantasiyaya hazırlıq mərhələsində müvəqqəti olaraq bu xəstələrə sol mədəciyin yardımçı aparatı (yəni süni ürək) qoyulur.
Biventrikulyar peysmeyker sol mədəciyin vurma fraksiyası 35%-dan aşağı olan, habelə QRS müddəti 120 msan-dən çox olan, habelə sinus ritmi olan və NY Ürək Assosiasiyasının 3-4-cü ürək çatışmazlığı sinfinə aid edilən xəstələrdə ürək çatışmazlığının müalicəsi üçün optimal konservativ terapiya uğursuz sayıldıqda qoyulur. Lakin, bu prosedur planlı prosedurdur və yuxarıda təsvir edilən xəstənin hemodinamik cəhətdən ağır vəziyyətdə olduğu bu cür əməliyyatın keçirilməsinə əks göstərişdir.
Ürəyin MRT-si müxtəlif infiltrativ və iltihablı proseslərin müəyyən edilməsinə yardımçı ola bilər. Lakin, xəstənin qeyri-stabil olduğuna görə onun MRT-yə göndərilməsi mümkün deyil.
İmplantasiya edilən Defibrilyator isə ürəyin vurğu fraksiyası aşağı olan xəstələrdə nəzərdən keçirilir. Lakin defibrilyatorun qoyulması da planlı şəkildə aparılır və hemodinamik cəhətdən qeyri-stabil xəstədə aparılması məqsədə uyğun deyil. Digər tərəfdən defibrilyator xəstəni ritminin səbəbini müaliə etməyəcək və əksinə lazımsız olaraq anormal ritmi müəyyən edərək xəstəyə ardıcıl şoklar endirəcək. Burada əsas məsələ xəstədə aritmiyanın səbəbini öyrənmək və onu aradan qaldırmaqdır. Biopsiya miokarditin müəyyən edilməsini və nəticədə xəstəyə ürək transplantasiyanın tələb olunduğunu müəyyən etməyə imkan verəcəkdir.